农村医改阔步前行

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近来，农民的医疗保障问题得到了各级政府的重视，最主要举措是开始全面推进新型农村合作医疗制度。关注农村医疗问题令人欣慰和鼓舞，但如何设计合理、有效的制度则需要研究。

农村医改的现状

问题之一是，自愿参加的保险方式必然排斥贫困群体。在基本体制选择上，新型农村合作医疗制度与一般商业保险的做法有很大相似之处：农民自愿参加，并需要按规定缴纳费用。其实质还是把医疗保障问题定位为私人消费品。不可避免的结果是，最贫困的农村居民，事实上也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参保。这与社会保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。合作医疗制度也只能成为农村中“富裕群体的互助体制”，而非真正意义上的社会保障体制”。

问题之二是，政府补贴与自愿参加相结合，必然进一步加剧不平等。与商业保险以及此前恢复农村合作医疗的做法明显不同的是，新型农村合作医疗制度强调了政府的投入责任，这一点值得充分肯定。但政府的投入及补贴却是与农民自愿参加相结合，这就带来了很大问题：能够参保的主要是相对富裕的群体，政府对其用一般性税收收入进行补贴，必然形成逆向转移支付问题，加剧不平等。违背了社会保障制度设计需要突出的对贫困者进行转移支付、以缓解不平等的原则。农村合作医疗的性质也因此变得模糊不清。

问题之三是，保大病的思路不符合国情。第一，在农村，真正需要优先关注的、与广大农民基本健康关系更为密切的是常见病和多发病。定位于保大病与农村初级卫生保健基本目标相悖。第二，将保障目标定位为保大病，不可能获得良好的卫生投入绩效。很多大病都是因小病得不到及时治疗所致。第三，以大病为保障对象，一般只有住院治疗费用才能纳入补偿范围，受益面必然很低，无法激励农民积极参保，也很容易导致逆向选择。第四，较低的筹资水平也保不了大病。按照目前的制度设计，加上中央和地方政府补贴，每人每年的筹资额只有30多元钱。按目前的医疗费用水平，指望对罹患大病者给予充分经济保障是不可能的，主要医疗费用还必须由患者自付。经对若干地区实施方案的测算，参保人可获得的大病补贴最多只能达到30-40％。这种补贴水平无论对于防范因病致贫、还是对于提高农民参保积极性，实际意义都不大。

问题之四是，组织和管理的难度非常大。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行统筹，实施统一的保费征收以及费用发生后的审核、补贴发放等等。表面看来，统筹层次很低，但从中国的现实看，绝大部分县都有数十万人口，且农村居民居住分散，能否有足够的管理能力值得怀疑。另外，与城镇医疗保障制度改革类似，新型合作医疗制度建设没有配套的医疗服务体系改革和建设支撑，对服务提供者可能出现的不良行为缺乏基本制约能力，各种侵蚀问题难以避免。在这种情况下，制度设计不得不将注意力集中于对患者的控制，引入了起付线、封顶线以及分段按比例报销等等，使制度变得相当复杂，进一步加剧了管理难度。

农村医改的改革思路

第一，农村医疗保障制度建设必须考虑广覆盖。不论从公平角度还是从发展及稳定的角度考虑，逐步建立覆盖所有农村居民的最基本医疗保障制度都非常必要。作为政府推动且政府公共支出予以支持的制度建设，更要突出让公众普遍受益、尤其要确保经济困难群体受益的原则，突出其社会保障属性。

第二，保障目标必须立足于保基本健康，保大病的思路必须放弃。无论是考虑到经济能力问题还是考虑到卫生投入的绩效以及农民的实际需求，保大病的思路都是不可取的。作为政府推动的医疗保障体制，必须以保基本健康为出发点，重点解决常见病、多发病的预防和治疗。只有这样，才能让更多的人受益，并且可以全面提高卫生投入的绩效。在低投入水平下，如果能够合理选择保障及干预重点，事实上也可以获得良好的健康结果。计划经济时期中国农村医疗卫生事业所取得的成就就是充分证明。有关经验值得认真总结。大病问题，可以更多发挥商业保险的功能。

第三，在基本体制模式选择上，应放弃保险体制，采取直接的服务补贴方式。保险体制的最大问题是必须直接向参保人收费。不仅组织管理成本非常高，而且还必然面临一个是强制实施还是自愿参与的问题。如自愿参加，必然出现排斥问题，且政府补贴会导致逆向转移支付。如强制参加，则存在与农民意愿的矛盾并可能带来一系列潜在问题，组织管理成本会更高。这一点也是新型合作医疗制度最终选择自愿参加的主要考虑因素。可以考虑的思路是，通过政府投入，确定以药品和诊疗手段为基础的服务包，以福利品方式向所有农民提供最基本医疗服务。为避免浪费并保持保障体制财务上的可持续，所有服务可适当收取一些低于实际成本的费用，对经济困难家庭实施自付费用减免。这种做法的好处之一是能够让所有农民都能得到实惠，不存在意愿冲突；好处之二是可以大幅度降低组织与管理成本；好处之三是政府可以通过服务包确定直接干预医疗卫生服务重点，提高卫生资源利用效率。

第四，必须同步推进医疗服务体系的改革。一是要形成合理的服务体系布局，重点突出基层服务体系建设，确保服务的可及性；二是要支持与约束并举，确保医疗卫生服务的公益目标。另外，必须统筹、协调基本医疗服务和公共卫生服务发展。中国计划经济时期农村医疗卫生事业之所以取得巨大成就，服务体系建设是基础。有关经验也需要认真总结。

第五，基本保障体制建设应考虑城乡统筹。除农民的医疗问题外，在城市，也有大量人口的基本医疗保障无法得到解决，且中国正处于快速的城市化阶段，因此，有关制度建设需统筹考虑。

新型农村合作医疗制度尚处于试点阶段，应清醒认识到其缺陷，及时调整，或至少要进行多种方式的试验与比较。全面实施后再行调整，成本将非常高昂。