腹腔穿刺液的鉴别在急腹症救治中的价值
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我院应用腹腔穿刺协助诊断各类急腹症423例,通过穿刺立即决定手术的408例均明确诊断,穿刺准确率达96.5%。对腹腔穿刺的方法、适应症及注意鉴别点进行了简单介绍。通过穿刺获得腹液,根据腹液的性质、颜色、清晰度、气味及实验室检查结果,结合病史、体症及特殊检查最后多能作出比较明确的诊断和确定治疗方案。目前诊断急腹症的辅助检查方法虽多,但腹腔穿刺仍为首选检查方法。其简便、及时、可靠,不受条件和环境限制易在基层开展。腹腔穿刺好比是腹腔的观察镜。
关键词:腹腔穿刺、急腹症、救治
急腹症的诊断常是外科、妇产科、内科遇到的困难问题,即使是很有经验的医师,有时也有误珍,其诊断处理是否及时,直接影响患者疗效和预后。现将我们1996年――2006年应用腹腔穿刺,协助诊断各类急腹症423例,穿刺准确率达96.5%,为早期手术提供了重要依据,减少了误珍、漏珍,为基层医院的急症诊治提供了方便。
1临床资料
本组共423例,男272例,女151例;最大年龄73岁,最小2岁;通过穿刺立即决定手术的408例,均通过手术明确诊断。手术后诊断与穿刺后诊断符合率96.5%。诊断的结果为:坏疽性阑尾炎81例,胃十二指肠或胃癌穿孔69例,单纯性肠梗阻59例,宫外孕58例,肝脾破裂57例,肠穿孔53例,坏死性胰腺炎4例,坏疽性胆总管炎3例,卵泡滤泡破裂3例,其他例数少共17例,腹痛穿刺阴性19例。
2腹腔穿刺的操作方法
2.1器械:8号或9号针头或局麻针头一个,20ml注射器一具,0.5――1%普鲁卡因10ml,碘酒、酒精棉球、无菌纱布方一块。
2.2:向穿刺侧侧卧数分钟,以使腹腔内液体集聚于低位以利于抽吸。
2.3部位:我们常规采用的部位是脐与髂前上嵴连线的中点或者是中与外三分之一交界处。
2.4穿刺步骤:先用碘酒、酒精于穿刺部位皮肤消毒,用0.5――1%普鲁卡因注射液作一皮丘,然后将针斜刺入皮下,再使针与腹壁垂直边推注射液边缓缓进针,当刺入腹腔时多有一空虚轻松的感觉随以抽吸。如系用较粗针头刺入,再将细塑料管经针头空腔插入腹腔,这样即可减少损伤,又可使塑料管以不同方向深入腹腔进行抽吸,阳性率较高,亦可通过管注水进行冲洗的方法来提高腹腔诊断性试穿的阳性率。
3腹腔穿刺的适应症
3.1一切诊断不明的腹部外伤,怀疑腹内有实质性脏器或空腔器官破裂时,尤其对复合外伤的病人或颅脑损伤、昏迷、休克危重的病人,疑有腹内脏器损伤者更为必要。
急性腹痛、腹肌紧张、压痛反跳痛、叩诊有移动性浊音或疑有移动性浊音的急性腹膜炎需确定其性质。
3.3急性腹痛、病因不明者,通过腹水的分析决定是否实行手术和所采用的切口术式。
3.4肠梗阻怀疑有绞窄或有肠坏死者。
4腹腔穿刺的注意及鉴别点
4.1腹腔穿刺应严格无菌操作。
4.2严格掌握在移动性浊音区穿刺的原则,避免在高度鼓肠的部位进针,防止刺伤肠管,因刺入肠腔抽出肠内容物造成诊断的错误。
4.3穿刺时多抽点麻药边注药边进针,可以用此法防止刺伤肠管等脏器。
4.4膀胱充盈的患者应先徘尿或导尿后施术,以免刺破涨大的膀胱导致误诊。
4.5腹部有瘢痕的患者避开瘢痕穿刺,以免刺伤瘢痕下可能粘连的肠管。
4.6妊娠合并急腹症的患者应离开子宫3cm以外的部位穿刺以免刺入子宫。
4.7避开腹壁包块及腹内包块进行穿刺以免误伤。
4.8穿刺针头不宜过细不宜过锐,穿刺时于腹壁需潜行一段,且一定要缓慢进针。
5腹腔穿刺液的鉴别分析
5.1腹穿液的外观
5.1.1血腹:纯为血液为内出血征象。如系外伤性结合病史、查体及其它检查则可以断定为肝、脾破裂出血,腹腔内血管破裂出血;如系非外伤性以输卵管妊娠破裂或滤泡破裂居多。
5.1.2血性腹水:如为淡红色微浑之血性腹液多为绞窄性肠梗阻的早期,出血性坏死性胰腺炎或腹膜间皮细胞瘤等;如系暗红色浑浊腹液,则应考虑为绞窄性肠梗阻肠坏死、出血性坏死性胰腺炎等疾病。
5.1.3棕黄色或黑绿色浑浊之血型腹液,特别是在穿刺液内混有食物沉渣着,多为较大之胃或十二指肠溃疡病穿孔的腹液特点。
5.1.4微黄色透明之腹液多见于单纯性肠梗阻。
5.1.5淡黄色或乳黄色炎性腹水或稀薄脓性腹液,多见于十二指肠溃疡较小穿孔或者是空腹穿孔,也可见于急性化脓性阑尾炎坏疽或穿孔,或急性化脓性肠系膜淋巴结破溃。
5.1.6少量草黄色微深浑之腹液多见于间质性急性胰腺炎。
5.1.7黄色浑浊液有沉渣呈粪性多为小肠穿孔之液体特点。
5.1.8土黄色脓性液多为细菌性肝脓肿破裂。
5.1.9棕黄色浑浊炎性液多见于坏疽性胆囊炎或坏疽性胆管炎之坏疽渗出。
5.1.10清晰之胆液可见于为施行胆总管引流的患者拔除T型管后胆汁溢漏入腹腔或外伤型胆总管或胆囊破裂并发急性弥漫性胆汁性腹膜炎的患者。
5.1.11肠内容物如抽出黄色稀便样物,镜检为大便又未误刺入肠腔内即为肠破裂。
5.1.12腹穿抽不出液体多数提示不是弥漫性腹膜炎或者根本没有腹膜炎,多不需要手术,故有观察的余地。
5.2腹腔穿刺液的臭味鉴别分析
5.2.1酸臭多见于幽门梗阻并胃穿孔的病人(胃内容物腐败发酵的气味)。
5.2.2粪臭多见于结肠或回肠末端穿孔或阑尾炎坏疽穿孔。
5.2.3恶臭多见于绞窄性肠梗阻坏死,结肠癌穿孔或坏死性肠炎并穿孔。
5.2.4尿臭多见于膀胱向腹腔内穿破之可能。
5.2.5凡浑浊腹液有臭味或无臭味均应考虑有腹膜炎。
5.3实验室检查
5.3.1涂片镜检:如有多量的白细胞及脓细胞为腹膜炎,如还有食物残渣或蛔虫卵等提示有胃或肠等空腔脏器穿孔。
5.3.2革兰氏染色检菌:腹内有大量的单一致病菌多提示为原发性腹膜炎;如发现有包括较多的大肠杆菌等多种细菌存在为胃十二指肠溃疡穿孔等发生腹膜炎;如已投用大量广谱抗菌素等原因,可在以上两种情况时,涂片为阴性;如于起病初期,涂片即无细菌发现,多见于急性胰腺炎、腹腔肿瘤溃破等。
5.3.3腹水离心沉渣涂片染色检查发现肿瘤细胞,根据细胞的特点确定是何肿瘤。
5.3.4腹水胰淀粉酶测定较血或尿中测定数值明显为高时,系出血性坏死性胰腺炎之特有。
腹腔穿刺在急腹症诊断中的应用价值:急腹症患者通过穿刺获得腹液,根据腹液的性质、颜色、清晰度、气味及实验室检查结果,结合病史、体症及特殊检查最后多能作出比较明确的诊断和确定治疗方案。部分病例通过穿刺可以立即确诊,部分病例虽然不能马上肯定病原,但可以确定是否是外科急腹症,并可以作出是立即手术治疗,还是非手术治疗继续观察。
如未抽出腹腔液可能有三种情况:即根本没有腹液或腹液很少未流至穿刺区或穿刺针被堵塞,所以在少数病例即使未抽出腹液也不能断定绝无急腹症的可能。因此,任何腹部挫伤或怀疑有腹内炎症的病例均应严密观察,必要时可以重复施行腹穿术;如临床方面认为需要手术或经继续观察病情恶化着,虽然腹腔穿刺为阴性,仍须立即采取手术措施否则会误治。本组假阳性8例,但症状和体症明显仍及时进行了手术,从而避免了误诊误治。
总之,许多疑难疾病通过腹穿可得出明确诊断。目前诊断急腹症的辅助检查方法虽多,但腹穿仍为首选检查方法,其简便、及时、可靠,不受条件和环境限制,易在基层开展。我们体会到穿刺方法应正确,穿刺点掌握好穿刺部位,一处穿刺阴性不能完全肯定,应重复或改变穿刺,可提高穿刺阳性率。同时还应注意穿刺液的颜色、量、气味和化验结果,结合病史、症状、体症及辅助检查,做综合分析才能避免误诊、漏诊。通过本组423例腹穿病例的临床实践证明:腹腔穿刺好比是腹腔的观察镜,可以对急腹症病人做到比较及时准确的判断,尤其是对治疗方案的确定,有时可以起决定性的作用,特别是在基层医院,是值得推荐的一种诊断方法。