眼镜蛇咬伤的中毒机制与治疗新进展
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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.002
眼镜蛇，又名饭匙倩、蝙蝠蛇、胀颈蛇、吹风蛇、扁头风。因其遇异常或被激怒时，颈部膨胀出现眼镜一样的花纹而得名。眼镜蛇是我国剧毒蛇中分布最广的蛇种之一。夏秋季节眼镜蛇咬伤多见。眼镜蛇毒是以神经毒为主的混合毒素，眼镜蛇咬伤后可引起以神经系统损害为主要表现的多脏器功能衰竭，若不及时抢救，预后极差。
发病机制
眼镜蛇是腺管牙类毒蛇，其毒是以神经毒为主的混合毒，即神经毒和血循毒。眼镜蛇一次咬伤放毒量约为100.0mg(干重)，而致死量为15.0mg干重[1]。
神经毒素：眼镜蛇毒的神经毒素含量较高，占毒素干重的70%～80%。是后突触α神经毒素，可与运动终板的乙酰胆碱受体结合，使运动神经末梢释放的乙酰胆碱对该受体不发挥作用(箭毒样作用)，从而导致骨骼肌松弛。另外，通过磷脂酶A2作用于前突触，阻断神经肌肉传导，从而引起骨骼肌和心肌损伤。由于眼镜蛇毒对神经肌肉传递阻滞，故可引起呼吸肌麻痹、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒等；还可作用于自主神经系统，抑制颈动脉窦化学感受器，使缺氧加重导致呼吸衰竭。胃肠平滑肌兴奋性先增高，之后转为抑制，导致肠麻痹。还可导致感觉运动障碍，患者肢体麻木无力，全身肌肉酸痛，眼睑下垂，视力模糊或者复视。破伤风样毒素作用，致颈强直、张口、吞咽和发音困难等多方面的中毒症状。
血循毒素：由于眼镜蛇中多种成分，如精氨酸酯酶、蛋白水解酶、卵磷脂酶A2和舒缓肽增强肽等能破坏血管壁及肌肉组织，影响机体血管舒缩运动，锌金属蛋白激活凝血酶原形成凝血酶，促进血液凝固，在毛细血管内形成血栓，致血流缓慢，各器官组织缺氧。加之蛇毒中的溶血素、抗凝血素、蛋白凝血酶等毒性物质，使血液内的红细胞溶解及毛细血管内皮细胞破坏，引起广泛溶血和出血。眼镜蛇咬伤患者，局部肿胀疼痛，皮下瘀血，组织坏死。可直接或间接损害心肌，导致心肌炎症，引起血循环障碍、血压下降、休克、心力衰竭。蛇毒几乎对各个系统器官组织均有一定的毒性作用。
临床表现
眼镜蛇毒素分子量小，咬伤后迅速进入血液循环，因而发病很快。眼镜蛇毒接触角膜吸收后可引起全身症状。
局部表现：伤口可见2个牙痕(也可为1个或4个)，深而清晰，间距0.5～1.1cm。咬伤处有麻痒感及轻度的灼痛和肿胀，麻木感沿同侧肢体呈红丝线向心扩散；严重时波及对侧，亦可出现瘫痪。患肢明显肿胀常伴有淋巴结肿大，并有水泡和血泡，甚至皮下瘀血、瘀斑。局部常呈湿性坏疽，伴继发感染。
全身症状：一般在咬伤后0.5～7小时出现全身症状，病情发展迅速。可有头痛、眩晕、流涎、恶心、呕吐、胸闷、复视、幻觉、视物模糊、眼睑下垂、烦躁或嗜睡，视、听、嗅、味等感觉异常或消失，声音嘶哑、舌及咽腭麻痹、言语不清、牙关紧闭、吞咽困难、共济失调等，多因呼吸衰竭、循环衰竭及急性肾功能衰竭而死亡。
治 疗
外治法：是指被咬伤后在短时间内采取紧急措施，以阻止或减缓蛇毒的吸收并尽快排出毒液，达到减轻中毒的目的。
早期绷扎：被咬伤的肢体应限止活动。立即在伤口近端肢体(如足趾被咬则扎趾根，前臂被咬则扎肘关节上端，足背或小腿被咬则扎膝关节的上端)用绷带贴皮肤绷紧。动作要快，在咬伤后2～5分钟内完成。有实验表明，被眼镜蛇咬伤后，蛇毒3～5分钟内即被人体吸收，进入血循环。故结扎时间越早越好。
冲洗伤口：结扎后立即用河水、清水或肥皂水冲洗伤口30分钟。如有条件可应用1：5000高锰酸钾溶液或双氧水冲洗几次，以祛除伤口周围毒素，减轻中毒症状，防止局部感染。
针刺排毒：伤口经过冲洗消毒处理后，可应用干净的利器、消毒的小刀或一次性注射器针头剔除组织中残存牙痕，挑开伤处皮肤，以排除蛇毒。亦可用胶瓶盖、吸奶器、拔火罐对准伤口吸毒，有一定的疗效。
封闭疗法：普鲁卡因注射液加地塞米松局部环封能抑制蛇毒的扩散、减少疼痛、对抗炎症、减轻过敏反应，是早期防治局部反应的有效措施[2]。
胰蛋白酶的局部应用：早期应用能取得较好的疗效，可消除伤口残毒及促进伤口愈合。段氏等[3]报道用胰蛋白酶和糜蛋白酶环行封闭等局部处理的方法治疗毒蛇咬伤256例，全部治愈。
局部用药：伤口经排毒后可用1：5000呋喃西林溶液湿敷伤口，保持湿润，达到消炎退肿的目的。亦可就地取材采用清热解毒草药如半枝莲加雄黄一起捣烂，外敷伤处，每日更换1次。伤口溃烂有腐肉者，以九一丹撒于溃烂处，外敷红油膏纱布，待腐脱新生后改用生肌散、红油膏外敷。
中医治疗：中医辨证：眼镜蛇咬伤属风火毒证型。治法：泻火清热，散风解毒。方药：七叶一枝花9g，半枝莲60g，白花蛇舌草60g，紫花地丁60g。每日2次，水煎服。中成蛇药选用：①季得胜蛇药，首次20片，以后每4小时服1次，每次10片全身中毒症状消失后1～2天停药；②红卫蛇药，每次服6片，每日4次，首剂加倍。
西医治疗：①抗眼镜蛇毒血清1万IU，加入5%葡萄糖或生理盐水中静脉滴注：该药是从马血清中提纯出来的球蛋白溶液，应用前要作皮试，阴性者方可使用。并在注射抗毒血清前，常规用异丙嗪25mg肌肉注射，同时加用地塞米松20mg静脉滴注，可避免或减轻过敏反应的发生。有人用放射性同位素碘作跟踪研究，证明抗眼镜蛇毒血清在人体内各部位的分布情况，基本上和蛇毒的分布一致。因此，及时使用抗眼镜蛇毒血清，能有效地阻断蛇毒对机体多系统器官功能的损害，是治疗眼镜蛇咬伤病人的首选制剂，应用越早越好。②抗组织胺药：扑尔敏可减轻眼镜蛇伤中毒症状，对患肢肿胀的消退疗效也明显。考虑到组织胺等活性物质的释放并非蛇毒中毒的致死主要原因，因此对抗组织胺药的疗效不应估计过高。③肾上腺皮质激素：临床实践及实验室研究都认为大剂量应用糖皮质激素对蛇毒伤有明显的疗效，有减轻炎症和毒血症状、抑制溶血、防治休克及稳定溶酶体膜等作用。实验证明该药有延长死亡时间及降低死亡率的效果，因此被认为在西药中除抗眼镜蛇毒血清以外，是惟一能降低死亡率的治疗药物，宜常规大剂量早期应用。④抗感染治疗：蛇咬伤的伤口易被污染，故应常规给予抗生素和破伤风抗毒素1500U治疗。⑤酌情应用利尿剂或甘露醇促使毒液排除：严格控制补液，减轻心、肺负担。眼镜蛇毒中的磷脂酶A2可引起缓激肽、5-羟色胺、儿茶酚胺等物质的释放从而引起组织水肿、炎症反应并出现剧烈疼痛。有的出现肺部出血、ARDS、肺循环障碍，从而导致右心负荷加重。加上蛇毒对心肌有损害，因此主张凡能口服者尽量以少补液为原则，以减轻心、肺负担，防治并发症的发生。肌注新斯的明和加兰他敏治疗肌肉瘫痪。注意纠正电解质紊乱。
三大危重并发症的治疗：眼镜蛇咬伤的主要死亡原因是呼吸衰竭、急性循环衰竭和急性肾功能衰竭。①呼吸麻痹：眼镜蛇咬伤后，蛇毒中的神经毒素主要作用于外周神经，阻断神经-肌肉接头的传递，从而导致呼吸肌麻痹，呼吸困难、缺氧、CO2潴留、酸中毒，亦可继发呼吸中枢抑制。治疗：早期给氧，清除口咽分泌物，保持呼吸道通畅，维持良好的通气功能。当咽喉部分泌物增多，呼吸困难加重，出现意识障碍、咳痰无力，或PaO2
早期使用地塞米松、654-2和抗蛇毒血清可减少眼镜蛇咬伤所致SIRS和MODS的发生[5]。
存在的问题和对策
眼镜蛇咬伤患者如早期得到有效治疗，不但治愈率高，而且病程也短，大部分患者入院后几乎无严重全身症状出现；危重患者则是被咬伤后没有得到及时有效的处理和治疗所致。长期以来，大部分蛇咬伤病人都是在民间用药治疗，但民间医生仅可应用草药，对中毒轻者尚可，对中毒较重者则难以达到治疗目的。加上目前有相当一部份市、县、乡镇医院未设蛇伤科，甚至缺乏有效药品(如抗蛇毒血清)，因而致使许多患者得不到及时有效的治疗而丧失生命。为此，笔者建议，各级政府卫生行政部门应当把毒蛇咬伤防治列入各级医院急诊科室建设中去，各地都应培养蛇伤防治专业人才，普及蛇伤防治知识，开设蛇伤专科，使蛇伤患者能够得到及时、有效的治疗。同时要加快蛇伤治疗药物的研究，改善抗蛇毒血清难以普及、中成药无药供应的状况，努力做到县县、乡乡都有蛇药。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学.徐麦玲.毒蛇咬伤.北京：人民卫生出版社，2005：840.
2 岳善永，蒋耀坤.混合类毒蛇咬伤的诊断与治疗.覃公平.中国蛇毒学.南宁：广西科技出版社，1998：718-727.
3 段作伟，熊部良，陈训如，等.用胰蛋白酶和糜蛋白酶急救药盒治疗毒蛇咬伤256例.中国危重病急救医学，1998，10(5)：336-338.
4 Shastry JCM.Renal failure following snakebite.Am J Trop Med Hyg，1997，26(10)：1032-1033.
5 温汉青，邓海霞，杨宇宁，等.地塞米松、654-2和抗蛇毒血清联合使用干预眼镜蛇伤致SIRS及MODS的临床分析.蛇志，2006，18(3)：57-59.