瑞替普酶治疗急性心肌梗死16例疗效观察

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【摘要】目的观察瑞替普酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的疗效及安全性。方法16例急性心肌梗死患者应用瑞替普酶静脉溶栓者，在给予常规治疗的基础上给予瑞替普酶溶栓治疗，第一次使用剂量10 MU，静脉注射时间要超过3 min，30 min后再次注射10 MU，同时皮下注射低分子肝素钙 0.4 mL，观察溶栓疗效及出血并发症。结果14例患者溶栓2 h内血管判为再通，不能判为再通2例，总有效率为87%。出血发生率31.25%（5/16）。为牙龈出血、皮下瘀斑及注射部位出血。并于一天内消失。结论瑞替普酶是急性心肌梗死患者静脉溶栓治疗中安全有效的药物，其再通率高、血管开通时间短，给药方便，适合在基层医院临床使用。

【关键词】国产瑞替普酶；急性ST段抬高型心肌梗死；静脉溶栓

急性心肌梗死（acute myoeardialinfarction，AMI）是指冠状动脉粥样斑块破裂及其诱发的血栓形成，血管急性闭塞，血流中断引起的局部心肌缺血性坏死，发病急，病死率高。临床相关研究发现，超过90%的急性ST段抬高型心肌梗死发病因素中都有冠状动脉血栓形成[1]，溶栓可以疏通闭塞的冠脉血管、恢复有效的心肌再灌注，还能控制心肌坏死范围再扩大，因此，溶栓是治疗心肌梗死的最有效的方法，更是治疗急性ST段抬高型心肌梗死的主要手段，特别是对于基层医院，不具备开展PCI的条件，急诊溶栓就成为治疗急性心梗的首选方法。本研究中笔者对16例急性ST段抬高型心肌梗死患者进行了溶栓治疗，取得了较好的临床疗效，现总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2011年5月至2012年8月我院收治的AMI患者16例入选，其中男9例，女7例；平均58.5岁。发病时间1.5h至7h。梗死部位：广泛前壁2例，前壁合并高侧壁6例，下壁合并正后壁4例，下壁合并右室4例。（1）入选标准：入选患者要符合我国急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南标准[2]，还要符合溶栓的指征：①胸痛持续时间要超过30min，舌下含化硝酸甘油病情没有减轻；②心电图相邻两个或更多导联ST段抬高，肢导>0.1mV，胸导>0.2mV；③年龄≤75岁，或体质较好无溶栓禁忌证者可适当放宽年龄界限，性别不限；④发病时间在6h以内，若患者发病已6-12h，心电图抬高仍然明显，伴或不伴严重胸痛者仍可人选；⑤无溶栓禁忌证，患者或家属知情同意静脉溶栓治疗并签字。（2）排除标准：①有出血性脑卒中病史，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②近来2-4周有活动性内脏出血；③颅内肿瘤；④未排除主动脉夹层；⑤患者就诊时高血压严重且未得到控制或慢性严重高血压病。

1.2治疗方法所有患者溶栓治疗之前首先静脉注射普通肝素60U/kg，最大剂量4000U/kg，然后给予瑞替普酶（山东阿华生物药业有限公司生产；商品名：瑞通立）静脉溶栓治疗，静脉注射量为18mg，注射时间3-5min，30min后重复注射18mg。所有患者还要进行其他治疗，其他治疗均按我国急性心肌梗死的诊断和治疗标准来执行。

1.3观察指标溶栓前常规检查18导联心电图、血凝四项、血清心肌坏死标记物。溶栓开始后每30min检查一次12导联心电图，直到溶栓结束后2h，要注意观察心电图动态变化情况。溶栓后在6、8、10、12、16、20h时间点查血清CK-MB、CK，观察酶峰、胸痛等生命体征、并发症，记录患者胸痛明显缓解时间；记录患者出现再灌注心律失常的时间及类型，包括室性加速性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞、窦性心动过缓或窦房阻滞；观察各脏器、组织出血情况，包括各脏器出血、颅内出血、皮下组织出血、牙龈出血；还要对发生的过敏反应做好记录。

1.4疗效评定胸痛症状明显缓解，抬高的ST段回落≥50%；CKMB酶峰提前到发病后14h以内；出现再灌注心律失常。符合上述至少2项标准可以判断梗死血管再通，否则则视为不通。

2结果

2.1疗效评定结果溶栓治疗30min内临床判定梗死血管再通者5例（5/16），溶栓治疗60min内血管再通者9例（9/16），溶栓治疗90min内血管再通者12例14/16），溶栓后120分钟内血管再通14例（14/16）。

2.2安全性分析溶栓治疗中5例患者（31.25%）出现牙龈出血、皮下瘀斑及注射部位出血，并于1d内症状消失，所有患者均无颅内出血及严重脏器出血。

3讨论

从上世纪80年代以来，溶栓治疗一直是临床上治疗急性心肌梗死的主要手段，TAMI、TIMI、ISIS及GUSTO等大量的研究表明，对患者进行溶栓治疗相对于使用安慰剂组比较，患者的住院死亡率大幅度下降。在基层医院，特别是在二级医院中，由于抢救该类患者条件的局限性，更适合对患者进行溶栓治疗，特别是发病在3h以内的患者，对其溶栓治疗后其冠脉血管的再通率显著增高，死亡率显著下降，其疗效相当于PCI[3]。近年来，大量的溶栓药物在临床上使用，特别是第三代溶栓药物瑞替普酶在临床上的应用，使治疗该类患者的血管再通率及用药安全性都显著提高了。瑞替普酶可以水解纤溶酶原肽链上第561位（缬氨酸）和第560位（精氨酸）之间的肽链，使没有活性的纤溶酶原转化为纤溶酶，纤溶酶可以促使不溶性成网状的纤维蛋白单体转化为可溶性纤维蛋白降解物，使血栓得到溶解，从而在临床上达到治疗的效果[4]。本研究中16例患者行瑞替普酶溶栓治疗，总有效率87%。只有少数出现牙龈出血、皮下瘀斑及注射部位出血。因此溶栓过程中严密观察监测凝血指标。目前国际公认指标是发病6小时内静脉溶栓，有文献报道，冠脉闭塞后6h内心肌的组织学改变是可逆的。急性心梗患者对其进行溶栓治疗的黄金时间为发病后的1h之内，应该说溶栓治疗越早越好，在临床治疗上要掌握好早治疗的原则，因为对该类患者溶栓治疗推迟30分钟，心肌梗死面积就会扩大1.16%，加重病情，给治疗带来难度。

综上所述，在没有条件行急诊介入治疗的基层医院，在急性AMI患者入院后立即判断溶栓标准，及早应用瑞替普酶溶栓治疗。为患者赢得宝贵的救命时机。以瑞替普酶为代表的特异性纤溶栓药物对全身纤溶活性影响不大，能更有效地疏通梗塞的冠状动脉，安全性更高，使用简便，易于操作，适于基层医院推广应用。

参考文献

[1]邵耕溶栓疗法冠状动脉开通的诊断问题[J].中国循环杂志，1997，12（1）：1.

[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38：675-687.

[3]WidimskyP，BudesinskyT，Voracd，etal.Long distance transport for primary angioplasty’s immediatet hrombolysis inacutemyo cardial infarction.Final result soft he randomized national multi centretrial PRAGUE 2[J].EurHeartJ，2003，24：94-104.

[4]黄震华，徐济民.新型溶栓药物瑞替普酶[J].中国新药杂志，1999，8（5）：306.