经尿道膀胱肿瘤电切术中膀胱内爆炸2例分析
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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.15.35
摘 要 目的：探讨经尿道膀胱肿瘤电切术中膀胱爆炸的原因及预防措施。方法：对2例术中发生膀胱爆炸患者资料进行回顾性分析。结果：2例均是在连续电切并使用Ellick冲洗球冲洗膀胱后，再次电切或电凝时发生膀胱内爆炸。1例发生膀胱不规则破裂，急诊行膀胱全切双侧输尿管皮肤造口术；1例黏膜破裂，肌层完好，电切镜下止血。2例患者术后恢复良好，痊愈出院。结论：膀胱爆炸发生突然，多发生在肿瘤较多且位于膀胱前壁及顶壁的患者，主要原因是在冲洗膀胱时进入了一定量的空气，在与膀胱内可燃气体充分混合达一定比例后，因电火花引发爆炸，易导致膀胱破裂。应以预防为主，及时排空膀胱内气体，操作时电切环周围尽量减少气体存留，可预防膀胱爆炸的发生。
关键词 经尿道膀胱肿瘤电切 爆炸 膀胱破裂
Analysis of 2 cases of intravesical explosion in the process of transurethral resection of bladder tumor
Zhao Xiaolei，Du Xinyi，Xu Wenchao，Hou Junqing，Xu Weibo，Chang Junkai
Department of Urology，the Huaihe Hospital of Henan University（Kaifeng City，Henan），475000
Abstract Objective：To investigate the causes and preventive measures of bladder explosion during transurethral resection of bladder tumor.Methods：Retrospective analysis of 2 patients with bladder explosion happened in the process of operation.Results：2 patients with intravesical explosion were happened in retransurethral resection or electric coagulation after continuous cutting and the use of Ellick bulb syringe irrigation of bladder.1 cases with bladder irregular rupture was given cystectomy bilateral cutaneous ureterostomy in emergency；1 cases with mucosa rupture and muscle layer intact was given hemostasis under electricity cut mirror.2 patients recovered well after operation，and they were discharged from hospital.Conclusion：Bladder exploded happened suddenly，and often occur in the patients with many tumors and it located in the anterior wall or the top wall of the bladder.The main reason was entered amount of air when washing bladder，when it mixed with combustible gas of bladder，then triggered the explosion if meet electric spark，it will leading to rupture of bladder easily.If we can taking preventive measures，emptying bladder gas timely，minimizing the surrounding gas retention when operating the diathermy loop，we will prevent the occurrence of bladder explosion.
Key words Transurethral resection of bladder tumor；Explosion；
Rupture of bladder
经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗低级别膀胱尿路上皮癌的金标准。我院从2000年开展膀胱肿瘤电切手术以来，有2例在术中发生气体爆炸，现报告如下。
病例资料
例1：患者，男，65岁。因“全程无痛肉眼血尿2个月”为主诉入院。2个月前患者无明显诱因出现全程无痛肉眼血尿，偶有小血块，无尿频、尿急、尿痛，无腰酸、腰痛等。B超示：膀胱内多发肿物。膀胱镜检查示：膀胱右侧壁有多个菜花状肿物，大小约2cm×3cm，有蒂约0.8cm，膀胱前壁有多个菜花状肿物，最大约2cm×2cm；病理示：低级别尿路上皮癌。入院诊断膀胱肿瘤。在硬膜外麻醉下行经尿道膀胱肿瘤汽化电切术，冲洗液为4%甘露醇，电切功率120W，电凝功率60W，手术先切除膀胱右侧壁多个肿物，Ellick冲洗器反复冲洗出肿瘤组织，后切除膀胱前壁肿物时，听到沉闷爆炸声，患者自觉腹痛，心率变快，由75次/分升至110次/分。膀胱不能充盈，膀胱内视野鲜红，穿刺腹腔有淡红色液体抽出，迅速中转开放手术，见膀胱前壁及右侧壁有多处不规则破口，最长的破口长约4cm。破口边缘不整齐、形态不规则，前壁破口与腹腔相通，腹腔内有约400ml淡红色液体，探查腹腔脏器，未见明显损伤。因术前未做肠道准备，遂急诊行膀胱全切双侧输尿管皮肤造口术，手术顺利，术后痊愈出院，术后复查5年无局部复发。
例2：患者，男，62岁。以“全程无痛肉眼血尿半年”为主诉入院。B超示：膀胱内多发占位性病变。膀胱镜检查示：膀胱左侧壁、右侧壁、后壁及顶壁有多个菜花状肿物，最大的约3cm×2cm，有蒂约1cm。病理示：低级别尿路上皮癌。入院后行经尿道膀胱肿瘤等离子切除术，术中冲洗液为生理盐水，电切功率150W，电凝功率60W，切除膀胱内肿物后，Ellick冲洗器反复冲洗出肿瘤组织，再应用电切镜仔细检查止血，于膀胱顶壁创面止血时听到沉闷爆炸声，膀胱内明显出血，冲洗液颜色加深，电切镜检查发现膀胱左前壁及前壁有明显黏膜裂痕，局部有活动性出血，膀胱能充盈。遂给予电凝止血，仔细观察膀胱无明显破裂，术后置三腔导尿管接冲洗，术后恢复好，定期行膀胱灌注化疗。
讨 论
经尿道膀胱肿瘤电切术中发生膀胱内爆炸极为罕见，国内近年不断有经尿道前列腺汽化电切时发生膀胱爆炸的报道，徐林锋等[1]报道6例，殷德俊等[2]报道3例。膀胱内气体爆炸的病例大多发生在冲洗膀胱内组织碎块后再次行电切或止血时，或切除过程中有大量气体进入膀胱。故一般认为爆炸原因为膀胱内积聚的易燃气与空气混合达到一定比例时，电极产生的电火花引爆混合气体发生爆炸。NING等通过体外试验对组织电切后产生气体进行分析，发现氢气占40%～50%，氧气≤3%，认为膀胱内氢气主要来源于细胞内水的电解。DAVIS建立体外模型试验后发现电切后组织热分解产生的气体中含有高浓度的氢气和一氧化碳。在电切中产生的这些易燃气体与空气中氧气混合是发生膀胱爆炸的主要原因[3]。
本组2例均为膀胱内多发肿瘤，都是先切除两侧壁等瘤体后，再选择切除前壁或顶壁瘤体，而且是在用Ellick冲洗球冲洗膀胱内肿瘤组织碎片后，再次置入电切镜电凝止血或修切组织的时候出现膀胱爆炸，这主要原因是因为冲洗膀胱时进入了一定量的空气，其与膀胱内可燃气体充分混合后因电火花引发爆炸，而氧气和氢气的聚集需要较长的时间。术中冲洗液种类不是膀胱内气体爆炸的主要因素。资料表明使用生理盐水、甘露醇等均有膀胱内爆炸发生。
膀胱内爆炸引起的后果轻重不一，对于膀胱肿瘤在电切手术过程中发生的爆炸，首先停止手术，观察生命体征变化，其次置入电切镜观察膀胱能否充盈，了解膀胱破裂的程度。处理原则参照创伤性膀胱破裂的同时注意无瘤原则：如镜下发现破裂口为膀胱壁全层的，均需开放手术，修补的同时，大量蒸馏水冲洗创腔，必要时行膀胱全切输尿管皮肤造口；对于破裂为黏膜下的，可电切镜下仔细止血，术后即刻膀胱灌注治疗。
膀胱内爆炸的发生主要是膀胱内聚集了大量的气体。气体来源有3个方面：①来自电切组织产生的气体；②术中随灌洗液水流进入的空气；③Ellick冲洗球冲洗时混入的空气。因此预防膀胱内爆炸的发生是随时排空膀胱内气体。若术中发现膀胱内气泡较多，应尽量将气泡排出后再行手术，尤其是电切膀胱前壁或顶壁气泡附近的肿瘤时更要小心，此时更易发生膀胱内爆炸。
参考文献
1 徐林峰，戴玉田，陈赘，等.经尿道前列腺或膀胱肿瘤电切时膀胱内气体爆炸6例分析[J].中国误诊学杂志，2007，7（15）：30-31.
2 殷德俊，丁俊.经尿道前列腺切除术中膀胱爆炸3例报告[J].现代泌尿外科杂志，2010，15（1）：65-66.
3 Steitz M，Soljanik I，Stanisl.AUSP，et al.Explosive gas formation during transurethral resect ion of the prostate（TURP）[J].Eur J Med Res，2008，13（8）：399-400.