放置宫内节育器后1个月异位妊娠误诊1例分析

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[摘要] 本例患者放置宫内节育器术后1个月后出现不规则阴道流血，将异位妊娠误诊为节育器副反应而误治。因此在面对阴道不规则出血的育龄妇女时，应常规进行尿或血HCG的检测，排除与妊娠有关的疾病（尤其是异位妊娠）所致的出血，必须详细询问病史，全面体格检查，综合分析，提高对异位妊娠尤其是带器异位妊娠的警惕性。

[关键词] 异位妊娠；误诊；宫内节育器；阴道不规则出血

[中图分类号] R714.22 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）07（a）-0166-01

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，但由于其临床症状多变，临床上易误诊为其他疾病。尤其对放置宫内节育器后发生的异位妊娠的认识不足，极易误诊为宫内节育器的副作用而导致误诊误治。异位妊娠大多发病急、病情重，若延误诊治可引起严重后果甚至死亡。本文对1例患者放置宫内节育器术后1个月异位妊娠被误诊为节育器副反应进行总结分析，探讨误诊原因，吸取教训，提高诊断率。

1 病历资料

患者，女，36岁，平素月经规律，5/28 d，于2011年6月14日月经干净5 d在本站经体格检查无异常后放置元宫型宫内节育器1枚，手术顺利。于2011年7月10日因少量阴道流血伴轻微腰腹痛5 d，到某妇科诊所就诊，给予阴道彩超和血常规检查。B超结果显示盆腔少许积液，左卵巢囊肿2.2 cm×2.0 cm×1.7 cm。血常规正常，医生诊断为：（1）放置宫内节育器后副反应；（2）左卵巢囊肿。遂给予抗感染止血对症治疗。于2011年7月17日8:00时因腹痛加重2 h来本站就诊，入院查体：T 37.2℃，P 82/min，R 20/min，BP 92/60 mm Hg，妇科查体：查患者腹肌紧张，下腹压痛及反跳痛明显，外阴已婚经产式，阴道畅，宫口有鲜血流出，宫颈举痛，子宫后位，略大，无压痛，后穹隆饱满。左侧附件区轻压痛，可扪及一小包块，右侧附件区无明显异常。给予腹部B超检查，结果显示盆腔内见6.6 cm×5.4 cm积液，左侧附件见一大小为3.6 cm×3.0 cm×2.7 cm囊性包块。急诊查血红蛋白为68 g/L，白细胞为12.3×109/L，血β-HCG为2 350 mIU/mL。患者在等待检查结果的过程中出现面色苍白伴有休克症状及体征，初步诊断为：（1）异位妊娠；（2）失血性休克。遂急转医院妇产科，入院后行后穹隆穿刺，抽出暗红色不凝血液，积极抗休克同时行急诊剖腹探查，开腹见腹膜蓝染。进入腹腔，见大量暗红色血液流出，探查见子宫及右侧附件正常，左侧输卵管峡部增粗肥大，约3 cm×2 cm×2 cm，呈紫蓝色，可见一破口，并有活动性出血。盆腹腔内可见陈旧性积血块及积血约2 000 mL。术中最终诊断为左侧输卵管峡部妊娠破裂型。行左侧输卵管切除术，手术顺利。术后给予预防感染、抗贫血等对症治疗。术后1周治愈出院。

2 讨论

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约1%[1-3]，由于异位妊娠发生部位不同，病程过程不一，临产表现多变，临床上易与内外科疾病相混淆，误诊率高达35.9%～67.9%[4-5]，尤其是对放置节育器后发生异位妊娠的认识不足。我国的育龄妇女是世界上选择宫内节育器避孕最多的国家，占世界宫内节育器避孕总数的80%[1]，因此，带器妇女异位妊娠的发生也并不少见，放置宫内节育器后大部分患者需要适用半年左右，适用期内有的妇女会表现为不规则阴道流血、腰腹痛等与异位妊娠症状相类似的临床表现，因此，放置宫内节育器后异位妊娠阴道出血常被误认为是宫内节育器的副作用而不能引起足够警惕。尤其本例异位妊娠发生于放置宫内节育器术后1个月，虽然置器后医生嘱2周内禁止性生活，但临床随访中发现仍有部分妇女在2周内同房，该患者在放置宫内节育器术后第5天同房一次，本次异位妊娠的发生与此次性生活有关。加之初诊医生对该患者病史询问不详细，认为已经采取了避孕措施就不能发生妊娠，体检粗心，过分依赖于彩超检查，导致本例误诊为宫内节育器副作用和卵巢囊肿。

综上分析，本例带器1个月出现的异位妊娠误诊的经验教训是：（1）对放置宫内节育器后出现不规则阴道出血者，应该警惕异位妊娠，因为宫内节育器只能预防宫内妊娠不能预防宫外妊娠，应当结合超声检查和HCG测定，单纯超声检查的诊断价值有限；（2）注意详细询问病史及临床表现，特别是条件有限的基层医院，医生更应详细询问婚育史和避孕史，多方考虑，对于阴道不规则流血的患者或无停经史的患者不可草率排除异位妊娠，对月经量明显减少或不规则阴道出血，伴腹痛者应警惕异位妊娠，即使已行绝育术或已经放置宫内节育器者也不能轻易排除；（3）不可过分依赖于彩超检查，对于阴道彩超检查及其他辅助检查结果均应结合临床病史和表现，同时提高彩超的诊断水平[6]；（4）对育龄妇女出现腹痛、贫血、休克者应首先排除异位妊娠，可采用超声检查、血HCG测定，对于可疑内出血可行后穹隆穿刺，后穹隆穿刺对异位妊娠确诊有较大意义，但穿刺阴性并不能完全排除异位妊娠。异位妊娠的早期诊断一定要结合病史全面检查，切不可单项定论而导致误诊误治，避免给患者造成身心上更多的痛苦和额外的经济费用。综上所述，对于置器后阴道不规则出血伴腹痛者，一定要警惕异位妊娠，不要想当然地认为是宫内节育器的副作用而误诊误治。

[参考文献]

[1] 乐杰. 妇产科学[M]. 7版. 北京：人民卫生出版社，2009：105.

[2] 杨荔. 异位妊娠发生的相关因素及治疗分析[J]. 中国医学创新，2011， 8（7）：48-49.

[3] 李艳君，郝凤权. 浅析异位妊娠的诊治新进展[J]. 中国医学创新，2011， 8（15）：190-192.

[4] 王新英. 16例异位妊娠误诊分析[J]. 医学理论与实践，2011，24（12）：1445.

[5] 颜春霞. 异位妊娠误诊2例分析[J]. 现代医院，2009，9（4）：39-40.

[6] 王梅香. 经阴道彩色多普勒超声在异位妊娠诊断中的应用[J]. 现代实用医学，2009，21（4）：15.

（收稿日期：2012-03-14 本文编辑：赵丽萍）