多发肋骨骨折的外科手术治疗

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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.027

基金项目：全军医药卫生科研攻关基金（08G097 2009-2010）

作者单位：310004杭州，中国人民第一一七医院

胸外科

通信作者：曹金林，Email： 肋骨骨折是外科创伤中最为常见的损伤，约占10%，其中多发肋骨骨折所致的局部胸壁塌陷、反常呼吸运动容易引起胸壁剧烈疼痛，并可进一步导致呼吸衰竭，甚至死亡[1]。因此，多发肋骨骨折必须予以及时治疗。传统局部加压包扎、肋骨牵引或气管插管机械正压通气固定等非手术保守治疗存在治疗周期长、疼痛明显、呼吸系统并发症高、胸廓畸形不能纠正等缺点[2]。但是否积极采取外科手术内固定治疗及采用何种材料治疗一直存在争议[3-5]。本文通过对2006年3月至2012年11月中国人民第一一七医院收治的多发肋骨骨折患者149例进行总结，比较分析多发肋骨骨折的外科手术治疗与非手术保守治疗的临床疗效。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组共149 例，男102 例，女47 例；年龄18～79岁，平均年龄46.2 岁。交通伤102例，坠落伤35例，挤压伤12例；其中合并肺挫伤122例，血气胸117例，胸骨骨折5例，锁骨骨折9例，脊柱骨折11例，骨盆骨折15例，四肢骨折41例，颅脑外伤17例，脾破裂5例，肝破裂3例，肾挫伤6例，胃肠破裂4例。骨折部位以腋后侧4～10肋为主，骨折数量在4～16处不等，多根多处肋骨骨折合并连枷胸38例，两侧肋骨骨折22例，19例存在严重胸壁塌陷。其中手术切开复位内固定治疗78例（可吸收肋骨钉36例，记忆合金或纯钛肋骨环抱器27例，可吸收肋骨钉与肋骨环抱器联合应用15例）；非手术保守治疗71例（胸带局部加压包扎48例，肋骨牵引5例，气管插管机械正压通气固定18例）。各组患者年龄、性别构成、肋骨骨折数目、致伤原因及损伤程度（AIS和ISS评分）差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2治疗方法

所有患者入院后按照损伤控制理念，以抢救生命为原则，按顺序处理好合并的肝、脾、胃、肠等损伤，再对肋骨骨折进行处理。内固定组患者手术时机一般在伤后2～5 d。术前通过CT薄层扫描肋骨重建明确诊断，有胸腔闭式引流管患者，为减少肺内感染机会，术前拔除胸腔闭式引流管。全身麻醉下取侧卧位，根据肋骨骨折部位、数目，多选择在相应骨折中心处沿肋骨斜切口或垂直切口，可以上下兼顾，逐层游离胸壁组织，进入肌层后，沿着肌肉走行方向，将骨折端完全暴露，巾钳将骨折断端提起。使用可吸收肋骨钉时，予以骨孔尺骨折两端扩髓，选择合适尺寸的肋骨钉置入髓腔，按压肋骨使之复位，必要时10号线“8”字缝合固定。使用环抱器时，需用骨膜剥离器剥离骨折断端骨膜约2～3 cm，再根据肋骨大小选择相应型号的环抱器，镍钛记忆合金环抱器需置于无菌冰水中，缓慢将环抱臂张开，迅速置于骨折端，环抱器将自动收紧，紧紧环抱骨折端；纯钛环抱器可以按照肋骨弯度调整环抱器外型，将环抱器卡在肋骨上，然后用卡钳将环抱器的臂卡牢，确定固定牢固没有松动后，采用相同方法依次固定处理其他的肋骨骨折。术中应避免肋间血管和神经受到不必要的损伤，尽量保持胸膜完整。固定好后根据具体情况放置胸腔闭式引流或胸壁引流装置，危重患者术后回ICU监护，给予生命支持、抗感染、祛痰治疗，必要时给予呼吸机辅助通气，术后2-6 d根据胸腔闭式引流管引流液情况，结合胸片拔除引流管。非手术保守治疗组采用胸带局部加压包扎、肋骨牵引及一般处理（抗感染、止血、祛痰等），有呼吸机辅助通气指征的给予机械正压通气固定。

1.3观察指标

观察各组患者的呼吸系统并发症、重症监护时间、住院时间、胸部疼痛程度及持续时间。呼吸系统并发症包括肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等。

胸部疼痛评估采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）。VAS评分法（0为无疼痛，10为最剧烈疼痛）由患者根据自己感受的疼痛程度在应用止痛药前记录的主观分值。无痛：评分为0分；轻度疼痛：评分在4分或以下；中度疼痛：评分在5～6分；重度疼痛：评分在7分或以上。疼痛程度取患者入院至治疗后2周的平均值。

1.4统计学方法

用SPSS 13.0 统计软件进行统计处理。计量资料采用均数±标准差（x±s） 表示，计量资料比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验或方差分析，P

2结果

手术治疗组无一例死亡病例，手术均顺利完成，术后无切口感染及植入物排斥反应出现；非手术治疗组2例因呼吸衰竭抢救无效死亡。手术治疗组出现肺部感染6例，肺不张2例，呼吸衰竭1例；非手术治疗组出现肺部感染14例，肺不张9例，呼吸衰竭8例；两组伤后呼吸系统并发症发生率差异具有统计学意义（P

表1手术治疗组与非手术治疗组患者治疗后疗效比较

3讨论

多发性肋骨骨折破坏了胸廓机械运动的稳定性，使得呼吸道阻力增加，呼吸效能显著减低，通气功能受损，同时常常伴随着剧烈疼痛以及外伤本身所引起的创伤性湿肺、肺挫伤等情况，大大降低了患者有效的肺换气功能，容易造成呼吸循环功能紊乱及ARDS的发生，进一步导致死亡[1，6]。针对多发肋骨骨折，如何有效地维持胸廓机械运动的稳定性，保持呼吸道通畅，有效地止痛，减轻呼吸系统并发症，防治感染和休克，将显得尤为重要。传统的治疗方式有：局部加压包扎、肋骨牵引或气管插管机械正压通气固定等非手术保守治疗。但保守治疗易引起胸廓畸形、长期剧烈疼痛、肺部感染、肺不张、呼吸衰竭、迟发性血气胸等并发症[2]。但是否积极采取外科手术内固定及采用何种材料治疗由于缺乏大宗病例研究，手术适应症未达成共识，因此，在肋骨固定方面一直存在争议[3-5]。随着外科技术水平的提高及内固定材料的发展，针对多发肋骨骨折采用操作简单的内固定术越来越被更多的医生所接受[7-8]。

笔者通过把握手术适应证，按照损伤控制理念合理地选择手术时机，灵活地采用各种肋骨内固定材料，对多发性肋骨骨折在早期及时行内固定手术，对错位肋骨给予最大限度解剖复位，与非手术保守治疗相比，手术内固定在恢复胸壁稳定性的同时促进了骨折断端愈合，减少了患者呼吸系统并发症的发生，缩短了重症监护和住院时间，同时减轻了胸部疼痛程度，缩短了重度疼痛时间。

本组手术适应症主要包括：①连枷胸；②止痛药不能有效控制疼痛或骨折移位加重疼痛（没有严重的合并伤（ASI ≤2））；③胸壁挤压伤造成胸壁塌陷，胸廓容积缩小，多发肋骨骨折或软组织缺损导致胸廓永久性畸形或肺疝，骨折严重移位明显阻碍了肺的膨胀或骨折刺穿肺部；④CT扫描证实骨折不愈合（受伤时间≥2个月），患者主诉有骨折移动的症状；⑤有剖胸探查指征者。这与Nirula等[2-3]认为可能需要手术的适应证基本一致。

至于手术时机，国外有两种观点：一种是伤后5 d[9]；另一种为伤后36～48 h[10]。笔者按照损伤控制理念，在避免致死三联征[11-12] （ 体温不升、凝血功能障碍、酸中毒） 发生的情况下，尽早进行手术治疗，这样既有利于手术操作，同时可以尽快纠正胸壁畸形、反常呼吸，恢复胸廓的正常生理，促进患者的早日康复。本组78例内固定患者中，8例在伤后48 h内手术，45例在伤后48～72 h手术，20例在伤后72 h至5 d手术，5例在伤后5 d后手术。

内固定材料的选择：目前在临床使用的诸多材料中，可吸收肋骨钉，镍钛记忆合金或纯钛肋骨环抱器应用较多[13-15]。可吸收肋骨钉为可吸收性内固定器材，化学性质稳定，长期体内存放无不良反应，局部无刺激，不易引起感染，对今后的胸片、CT及MRI检查无明显影响，不需要二次手术拆除，术中无需剥离骨膜，创面出血较少，操作简单，价格也较便宜。但对单根多处，斜形或粉碎性骨折容易引起移位，需要术中进行捆绑加固，因此，主要适用于单根单处及骨折端较整齐的肋骨骨折。肋骨环抱器拥有良好的组织相容性，符合人体对植入材料的要求，固定材料具有良好的力学强度，可耐受较强的腐蚀作用，耐磨损的性能较强，在体内不易引起异物反应，且术后骨折端不易旋转移位，对粉碎性骨折也可进行良好的固定，骨折复位稳定可靠。但有文献指出术中会对肋间血管及神经有一定的损伤[3]，另外，对今后的胸片、CT及MRI检查也会有一定影响，且价格较高。笔者在术中根据各种材料的优缺点，能尽量使用肋骨钉的情况下使用肋骨钉进行固定，肋骨钉不能牢固固定的情况下才使用环抱器固定，在为患者节约费用的同时，又取得了良好的临床疗效。

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（收稿日期：2013-04-09）