机械通气治疗COPD并严重Ⅱ型呼吸衰竭33例

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文章编号：1009-5519（2007）12-1797-02 中图分类号：R5 文献标识码：B

2002年11月～2006年8月我科采用气管插管机械通气治疗慢性阻塞性肺病（copd）并严重Ⅱ型呼吸衰竭33例，取得较好疗效，就治疗体会报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：33例中，男26例，女7例，年龄56～88岁，平均（72.9±7.46）岁，符合COPD诊治指南及Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准[1]。均并发肺型脑病，其中烦躁3例，嗜睡20例，昏迷10例。33例上机前血气分析：pH（7.165±0.120），PaO2（6.20±2.60）kPa，PaCO2（10.99±2.27）kPa。

1.2 方法：经口插管12例，经鼻纤支镜插管18例，先经口后改经鼻纤支镜插管3例，均用美国万灵科PB760型呼吸机。开始采用辅助-控制(A-CMV)模式，待患者意识清醒，自主呼吸恢复后过渡到SIMV+PSV模式至脱机。设定RR16~20次/分，VT 6～8 ml/kg，I/E 1:2～3，FiO2据SaO2来调整，在保证SaO2>90％情况下尽快降到50％以下，均加用PEEP 2~5 cmH2O。上机后定期复查动脉血气并据此调节参数。

2 结果

（1）成功撤机22例；机械通气中死亡5例，家属中途放弃治疗死亡6例，通气天数3～14天，平均7天。成功撤机组和机械通气中死亡组血气情况见表1。（2）并发左侧气胸1例，经胸腔闭式引留后气胸愈合并成功撤机，开始通气后血压下降7例，经多巴胺及补液处理后血压恢复正常。气管插管滑脱2例，其中患者自行拔出1例，行纤支镜吸痰及灌洗后滑脱1例，均予再插管。（3）机械通气中死亡5例，其中4例为肺部感染并发严重感染性休克及急性肾功能衰竭而死亡，1例为心跳呼吸停止后插管，上机后死于严重酸中毒及循环衰竭。（4）机械通气中家属放弃治疗死亡6例。其中3例有严重营养不良、全身衰竭，虽机械通气治疗后呼衰好转，但短时间内不能脱机，患者因经济条件而放弃。1例合并慢性白血病并颅内转移，2例上机前有心跳呼吸停止10分钟左右，上机后一直深昏迷，均无自主呼吸，脱机无望而放弃。

3 讨论

有创机械通气(IMV)是治疗COPD并严重呼吸衰竭最有效的手段，为了提高机械通气成功率，减少机械通气相关并发症，笔者认为应注意以下几点。

3.1 正确把握上机的时机：COPD呼吸衰竭患者经积极保守治疗，大多数均能缓解，可免于上机；若病情进一步恶化，则应及时行IMV。上机过晚，易并发多器官功能障碍(MODS)或多器官衰竭（MOF），减低机械通气成功率，故主张早上机[2]。上机时间目前尚无统一的标准，其主要参考两方面：（1）患者临床情况：意识障碍并自主呼吸受抑；呼吸肌疲劳，呼吸浅快；气道分泌物多，自行排除困难；（2）动脉血气：pH

3.2 选择合适的通气模式及参数：A-CMV、PSV、SIMV+PSV是目前使用最广的3种通气模式。由于COPD并严重Ⅱ型呼吸衰竭患者基本都有意识障碍、自主呼吸受抑制，故先用A/CMV模式；待患者意识障碍及自主呼吸得以恢复后应及时改用SIMV+PSV模式，使患者逐渐适应自主呼吸、防止呼吸肌萎缩；待引起呼衰加重诱因得到控制，综合病情好转后，逐渐降低机控次数和PSV水平至脱机[4,5]。本组用此方法22例成功撤机。为了减少呼吸机所致肺损伤的发生，现主张采用6～8 ml/kg小潮气量及加适量PEEP（3～5 cmH2O）的肺保护性通气策略[6]。本组仅出现1例并发气胸，此例患者上机前确诊有肺大疱。

3.3 尽早脱机：早脱机可减少呼吸机相关肺炎发生，提高机械通气成功率。由于无创呼吸机的应用，使COPD并严重呼吸衰竭IMV提前脱机得以实现，王辰等提出的以“肺部感染控制窗”为切换点行有创-无创序贯机械通气治疗COPD所致严重呼吸衰竭[7]，取得了可靠疗效，提高了成功率，值得学习应用。

3.4 积极防治肺部感染:肺部感染是COPD呼衰患者急性加重的主要因素。由于COPD患者往往有长期反复用抗生素史，故易出现真菌及耐药菌感染。严重的真菌及耐药菌感染是导致机械通气失败的重要原因。本组机械通气中死亡5例，其中4例为肺部感染并发严重感染性休克及急性肾功能衰竭而死亡,此4例痰培养(上机时)2例为真菌＋阴沟杆菌（只对泰能敏感），1例为不动杆菌（只对磺胺敏感），1例为耐药金葡菌（MRSA）。

参考文献：

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺 疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(8)：453.

[2] 葛述良，罗永艾，吴亚梅. 呼吸衰竭患者机械通气中死亡21例原因 分析[J].中国实用内科杂志，2001，21(3)：156.

[3] 蔡映云.机械通气及临床应用[M].第一版.上海：上海科学技术出版 社，2002.302.

[4] 王 辰，张洪玉.改进慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的机械通气策 略[J].中华内科杂志，2000，39(6):369.

[5] 金发光，钱桂生，刘同刚，等.气管插管并人工机械通气在肺心病呼 吸衰竭患者救治中的作用和方法探讨[J].中国急救医学，2004，24 (4)：235.

[6] 钮善福.提倡实行个体化保护性机械通气[J].中华结核和呼吸杂志， 2002，25(3：135.

[7] 有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以肺部感染控制窗为 切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病所致严重 呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29(1)：14.

收稿日期：2007-03-26