药物性肝病90例临床诊治体会

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摘 要 目的：对90例药物性肝病患者进行临床分析，以提高临床医师对药物性肝病的认识。方法：收治药物性肝病患者90例，采用回顾性调查，进行临床分析。结果：引起该病的药物种14类涉及50余种，几乎包括临床各科用药。治疗要点是立即停药，给予保肝治疗，经过治疗1个月以内症状消失、肝功能恢复正常63例，1～3个月肝功能恢复正常23例，4例3个月后胆红素恢复正常。结论：药物性肝病发病率逐年上升，与药物种类不断增加有一定关系，尤其长期用药时，临床医师在用药过程中，尤其是新药，一定要严密观察，定期检测肝功能。

关键词 药物性肝病 临床分析 诊断 治疗

肝脏在药物代谢中起着重要作用，大多数药物在肝脏经过生物转化为水溶性化合物，从尿或胆汁中排出。由于药物及其代谢产物引起的肝脏损害，称为药物性肝病（DILD）。目前已知有多种药物可引起肝损害，临床分为肝细胞损伤型，胆汁瘀积型和混合型[1]。DILD国内现行通用诊断标准[2]：①用药后1周内（或更长时间）出现肝内瘀胆或肝细胞损害的临床表现；②初发症状主要为发热、皮疹、瘙痒等肝外表现；③发病初期，外周血嗜酸性粒细胞增高（>6%）或白细胞增多；④淋巴母细胞转化试验或巨噬细胞移动抑制试验阳性；⑤各型病毒性肝炎的血清学标志均阴性。并排除其他引起肝功能异常的因素；⑥偶然再次给药又发生肝损害；⑦有肝内胆汁瘀积或肝实质细胞损害的实验室和病理征象。凡具备上述第1项，加上2～7项中的任何2项，即可诊断为药物性肝病。本研究中90例病例均符合上述诊断标准。2006～2012年收治药物性肝病患者90例，现将临床诊治资料总结报告如下。

资料与方法

本组患者90例，均有一种或多种慢性病。其中男42例，女48例，年龄19～77岁，平均48岁。基础疾病：①高血压病；②高脂血症；③糖尿病；④冠状动脉粥样硬化性心脏病；⑤继发性肺结核，慢性阻塞性肺病；⑥脑血管疾病及其后遗症；⑦失眠症、精神抑郁症；⑧风湿免疫性骨关节炎；⑨头及骨外伤。

治疗方法：立即停用引起肝损害的药物，根据病情状况，给予还原型谷胱甘肽、熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、甘草酸二铵、六合氨基酸、维生素、糖皮质激素等静滴，等支持对症治疗。

结 果

本组90例药物性肝病患者中，年长者占大多数，平均年龄50岁左右。引起该病的药物种类涉及14类50余种，几乎包括临床各科用药，临床上以急性药物性肝病多见。治疗要点是立即停药，给予保肝治疗。多数患者经积极有效的治疗后病情恢复较快，1个月以内症状消失、肝功能恢复正常63例，1～3个月肝功能恢复正常23例，4例3个月后胆红素恢复正常。

讨 论

药物性肝病临床做出诊断后应立即采取治疗措施，临床治疗体会总结如下：①尽快停用相关或可疑的药物，对于有药物性肝损害既往史的患者，应该避免使用或立即停用类似化学结构的药物，用药过程中出现肝功能异常或黄疸，应该尽早停用可疑药物，并密切观察病情转归以及检测肝功能的变化。②促进药物的清除：早期清除和排泄体内药物是成功处理大多数药物性肝损伤的关键，有条件可以选用血液透析、腹膜透析、血液灌流、血液置换等方式清除药物，以利于肝细胞的恢复。③保护肝细胞：保护肝细胞尤其在药物性肝病的发病机制具有重要的作用。特殊解毒剂：如异烟肼中毒可用较大剂量维生素B，静滴；对乙酰氨基酚引起肝坏死可用N-乙酰半胱氨酸。④还原型谷胱甘肽药物在肝脏氧化代谢后，可产生毒性产物，如亲电子基、自由基等，它们通常与肝细胞内GSH结合成为水溶性化合物排出体外而解毒。当药物过量或中毒，作为内源性解毒剂的GSH被耗竭时，过量的毒性代谢产物直接作用，或与肝细胞内的大分子物质（如蛋白质、核酸）共价结合或造成胞质膜和细胞器的脂质过氧化，最终导致肝细胞的坏死。故补充外源性GSH可有效防治药物性肝病[3]。⑤腺苷蛋氨酸是蛋氨酸和三磷酸腺苷在腺苷蛋氨酸酶作用下产生的化合物，在肝细胞转甲基和转巯基生化过程中起着关键作用，腺苷蛋氨酸依赖磷脂甲基化可恢复肝细胞膜的流动性和Na+/K+-ATP酶钠泵功能，再生受损的谷胱甘肽池，增强肝细胞的胆酸转运解毒功能和自由基的保护作用，腺苷蛋氨酸的丙氨化效应与表皮生长因子共同作为促有丝分裂而促进肝细胞再生。因此，补充外源性腺苷蛋氨酸可以减轻肝细胞损伤 能起到防治药物性肝病的作用。⑥熊去氧胆酸有稳定细胞膜、免疫调节及线粒体保护作用，能促进胆酸在细胞内和小胆管的运输、增加小管膜上结合输出泵，酝砸孕圆的密度而促进结合胆红素的分泌，可用于药物性肝损伤特别是药物性瘀胆的治疗。⑦甘草酸二铵具有较强的抗感染、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。药理实验证明，甘草酸二铵可明显减轻，D-氨基半乳糖对肝脏的形态损伤和改善免疫性因子对肝脏形态的慢性损伤。

药物性肝病的临床表现及实验室检查无特异性，易误诊、漏诊，特别是原有肝病或乙肝标志物阳性，合并某些特发基础疾病，往往被视为原发病发作。该病只要早诊断，及时停药，及时治疗，大多能恢复正常，一般预后较好。

参考文献

1 陈成伟，主编.药物与中毒性肝病[M].上海：上海科学技术出版社，2002：3-5.

2 王吉耀，主编.现代肝病诊断与治疗[M].上海：复旦大学出版社，2007：176-196.

3 陈成伟.药物性肝病的发病机制和诊治[J].肝脏，2007，12（4）：297-302.