不孕症的治疗要点

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不孕可能是女方因素，也可能是男方因素，如果是由于男方因素导致的不孕，应在男科进行治疗。本文重点讨论女性不孕症的治疗。女性不孕有四大因素，根据不同病因选择不同的治疗方法。在治疗前需要教会患者一些基本知识，即如何测量基础体温，如何掌握性生活的时间以便增加受孕几率等。纠正不良的生活方式对不孕的治疗也起到关键的作用，许多患者生活不规律、体重过重或者过轻都可影响排卵。基础体温的应用

判断排卵情况不孕患者在接受促排卵治疗时，需要了解有无排卵，以决定下一个周期用药量。如果体温上升前后出现透明白带或伴有下腹隐痛，提示有排卵，指导患者性生活，有助于受孕。但需要注意，黄素化卵泡未破裂综合征患者的体温也可呈双相体温，必要时需结合超声监测排卵。

判断黄体功能 临床观察认为，黄体期持续12～16天为正常。有报道称，黄体期最长16天，而>16天即可怀疑为妊娠，若≥20天可确定为早孕。

黄体功能不足可表现为体温上升缓慢，体温升高的幅度不足或黄体期

推测预产期 对于月经不规律且希望生育的患者，发现体温升高已>16天，检查也已明确妊娠，但末次月经日期表述不清者，可先根据体温等情况判断排卵日，再将排卵日倒推2周，估算为末次月经日期，据此日推算预产期。

将体重指数控制在正常范围

1998年WHO肥胖顾问委员会对肥胖进行了分类。推荐将体重指数（BMI），[体重指数=体重（kg/身高（m2）

体重超重或过低都可能会导致排卵障碍，所以，将体重指数控制在正常范围有利于排卵的恢复，其在不孕症治疗过程中起到关键的作用，不要只希望通过药物或者手术的方法解决问题。

排卵障碍导致不孕的处理

导致女性不孕的四大最主要的原因是排卵障碍、输卵管因素以及子宫和宫颈的因素。首先来看排卵功能障碍导致的生育问题，排卵障碍分为以下三大类型。

下丘脑垂体功能障碍型 该型表现为促卵泡激素、黄体生成素、E2均偏低，或者促卵泡激素、黄体生成素正常，E2低，患者可表现为中枢性闭经，常见的疾病如希罕综合征、神经性厌食等。

药物治疗方法促排卵的一线药物是促性腺激素释放激素的脉冲治疗，二线药物是性腺激素的治疗。常用促性腺激素药物1支中含有促性腺激素释放激素和促黄体生成素各75u，可以促进卵泡成熟发育。

促排卵治疗过程中需要监测卵泡的数量和大小以及性激素水平，调整促性腺激素的用量，防止卵巢过度刺激的发生。回顾性的研究分析，此类患者治疗后排卵率是93%～97%，妊娠率是很高的，所以，对于这类患者不要放弃治疗。

下丘脑垂体功能失调型 该型激素分泌的特点是促卵泡激素、促黄体生成素在正常范围，雌激素正常，这种类型主要包括多囊卵巢综合征和无排卵型功血。

药物治疗方法 该型患者如果只是单纯排卵障碍，可以口服促排卵药物治疗。服用促排卵药的指征是患者体内有一定雌激素水平，但是不排卵、稀发排卵或者黄体功能不足。促排卵药物首选氯米芬片，从50 mg，1次/日，月经第3～5天起，连用5天，同时监测排卵。如果无效，下个月经周期加量至100 mg，最大剂量150 mg；如果仍无效，可以改用-莱曲唑或者性腺激素的治疗。莱曲唑也是从月经第3～5天开始服药，1片/次，1次/日，连用5天，如果无效，下个周期加至2片/次，最大剂量用至3片肷。口服促排卯药物治疗一般应用6个周期。

如果患者有明显高雄激素血症，应该先纠正高雄激素状态，否则影响排卵或容易导致流产。可以服用达因35至少3个周期，然后再考虑促排卵治疗。在促排卵过程中可以通过超声监测排卵，卵泡长2 cm左右时，可以注射绒毛膜促性腺激素5 000～10000u，促进排卵。

如果是高泌乳素血症引起的不孕，需要将泌乳素水平降至正常，一般口服溴隐亭即可，开始服用半片，然后逐渐加到合适剂量，泌乳素降到正常范围后绝大部分患者会恢复排卵，可以受孕，如果排卵不正常再促排卵治疗。

WHOⅢ型该型 是卵巢早衰型，即促卵泡激素高，雌激素低。

药物治疗方法该型患者由于卵巢功能低下，促排卵率成功率很低，治疗方法与下丘脑垂体功能失调型相似。

输卵管因素导致不孕的处理

由盆腔输卵管因素导致不孕的有4种类型，即双侧输卵管不通、双侧输卵管不通带有积水、单侧输卵管不通、盆腔粘连。

近端的梗阻 可以选择介入复通或者手术复通，或者直接做试管婴儿，如果选择了介入或者手术复通，一般让患者自然试孕6～8个月，如果不能怀孕就转做试管婴儿。

远端的梗阻 建议选择手术复通的方式而不是介入复通，复通以后仍然是试孕6～8个月，如果不能怀孕再去做试管婴儿。

双侧输卵管梗阻 就有两个治疗方向：如果想试图通过手术以后恢复输卵管的通畅性从而自然妊娠，那么就选择输卵管造口或者输卵管成型手术；如果处理积水仅仅是为做试管婴儿创造有利条件，那么就选择双侧输卵管切除，或者是远端造口近端结扎，做完这个手术之后就可以去做试管婴儿。

单侧梗阻 且年龄

盆腔粘连 可以直接做试管婴儿，也可以行盆腔黏连的松解术以后自然试孕6～8个月，若不能怀孕再去做试管婴儿。子宫和宫颈因素导致不孕的处理

对于影响受孕的黏膜下肌瘤，>1 cm的子宫内膜息肉在官腔镜下行手术切除。>4 cm的子宫肌瘤容易导致流产，应予剔除。宫腔粘连者在宫腔镜下粘连分离及放置宫内节育器，再大剂量给予雌激素刺激内膜生长3个月。

不明原因不孕的处理

对于男方正常，女方排卵好，输卵管造影通畅者，及时行宫腹腔镜检查找原因，如仍无异常者可按照不明原因不孕行辅助生育技术。