1例左股骨转子间骨折的循证治疗
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[摘 要] 股骨转子间骨折是老年人常见的损伤，由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15%-20%。针对近期收治的一例高龄股骨转子间骨折患者，我进行了循证医学证据检索和循证治疗。结果发现，高龄患者股骨转子间骨折的治疗在于治疗基础疾病，掌握好手术适应症和手术时机，预防并发症等。
中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）11-0063-03
[Abstract]The aged people run into frequently the injure of intertrochanteric fracture， which the fracture seldom cannot recover for its abundance blood-supply.，but to happen often coax vara， more longer-term bed to the aged people can result in more complications， the case fatality rate is 15%-20%. In order to obtain the best prevention and treatment for aged intertrochanteric fracture， I searched The Cochrane Library （ Issue 1， 2006； Issue 4， 2005） ， and critically assessed the quality of studies. The results showed the principal treatment of aged intertrochanteric fracture as to deal with poly-systemic diseases， grasp operation indication and better opportunity， prevent complications.
[key words] Evidence-based treatment； Intertrochanteric fracture； Eld
1 临床病例
女性，99岁，因“左髋外伤后疼痛，功能障碍2+ 天“入院。入院前1+ 天，患者在家里客厅行走时不慎滑倒，左髋部着地，滑倒后患者不能站立，左髋疼痛. 肿胀. 活动受限，即卧床休息，未予特殊处理。因感左髋部疼痛加重，故到我院急诊科求治，急诊X-Ray片示“左股骨转子间骨折，骨质疏松”，故以“左股骨转子间骨折”收入我科。入院后，经详细查体. 询问病史. 相关实验室检查后，诊断为：“1. 左股骨转子间骨折（Evance Ш型）；2. 慢性肾功能不全；3. 重度贫血；4.骨质疏松；5. 白内障；6. 高血压病。”予降血压. 输血. 补液. 纠正电解质，左下肢皮牵引等保守治疗，病人病情好转，可以坐立，回家休养。
2 提出问题
左转子间骨折，据Evance分型（按骨折的稳定性分型）分为五型；据AO分型分为三型。目前主要治疗方法有：1. 非手术治疗（住院病人一般采用皮牵引）；2.手术治疗（骨折复位内固定），内固定物有：动力髋螺钉（DHS）；动力髁螺钉（DCS）；伽马钉；‘L’型钢板等。针对高龄病人提出如下问题：①是否高龄患者都应该选择保守治疗呢？②高龄患者采用什么样的内固定物较好呢？通过该病例，主管医生可能获得哪些经验教训？
3 检索证据
3.1 检索资源
主管医生检索了Cochrane图书馆（2006 年第1期；2005 年第4期） 等循证医学的文献数据库。
3.2 检索策略及结果
见附表。
附表 检索策略及结果
3.3 检索证据的研究质量评价
本文的系统评价均来自Cochrane图书馆， 所纳入的随机对照试验均采用了随机化， 随机化隐藏，有基线对比资料， 研究结果采用了盲法分析，随访较为完整，结果采用了意向治疗分析，由于控制了研究结果的混杂因素，其结论具有真实性，论证强度较高。
本文所引用的RCT中有部分文章为多中心研究，样本量较大，论证强度较高； 但部分研究样本量较小，有的甚至仅有几十例。部分研究虽提到了随机， 但未交待具体的随机方法， 也未明确是否进行了分配隐藏。部分研究未对基线是否平衡进行说明以及未明确是否采用盲法。
4 证据结果
4.1 是否高龄患者都应该选择保守治疗呢？
一般而言，保守治疗股骨转子间骨折死亡率为34.6%，而手术治疗死亡率为17.5%[1]。手术治疗卧床时间短，较保守治疗并发症少；因此，尽早手术，坚强固定，早期锻炼是标准的治疗方案[2]。但是，若高龄患者（＞85岁）伴有心血管. 肺. 肾脏. 内分泌等疾病，不能承受手术打击，则益保守治疗；而且高龄患者常有中度以上的骨质疏松，内固定螺钉不牢固，易松动[3]，不能到达“坚强固定，早期锻炼”的目的。
4.2 高龄患者采用什么样的内固定物较好呢？
动力髋螺钉（DHS）：主要适用于顺粗隆间骨折和老年人[4]。动力髋螺钉在股骨颈方向有一粗螺纹钉，钉的近端为粗拉力螺纹，远端有滑槽，侧方为套筒钢板，拉力钉可以在套筒上滑动，具有加压和滑动双重作用，当骨折端有骨质吸收时，螺钉可以沿套筒短缩，避免了顶尖穿出股骨头，而且使骨折断端得到动力加压[5]。
对于严重骨质疏松的股骨转子间骨折应将其视为病理骨折治疗，用骨水泥加强固定可以改善固定的稳定性[6]，有利于老年病人的早期活动，但使用不当可引起晚期并发症[7]。
5 证据应用
根据以上证据， 结合本例患者的实际情况， 我们制定了相应的循证治疗方案。因为患者有全身多系统疾病（1. 慢性肾功能不全；2. 重度贫血；3.骨质疏松；4. 白内障；5. 高血压病），高龄（99岁），故不能承受手术治疗，行非手术处理。在治疗全身疾病的同时，用皮牵引一周后即让其在床上斜卧，两周后练习坐立，促进股骨转子间骨折的畸形愈合。预防肺部感染，尽量早日坐轮椅或者扶双拐下床活动。
6 后效评价
经上述治疗后， 患者恢复良好， 出院至今已1月，未再出现严重贫血. 慢性肾功衰或其它严重并发症；已可以下床坐轮椅活动。通过这一循证实践， 我们为该患者的治疗提供了最佳证据， 并为以后治疗类似患者提供了有力证据。.
参考文献
[1] Alobaid A， Harvey EJ， Elder GM， Lander P， Guy P， Reindl R Minimally invasive dynamic hip screw. Prospective randomized trial of two techniques of insertion of a standard dynamic fixation device. [Journal： Article] Journal of Orthopaedic Trauma. 18（4）：207-12， 2004.
[2] Olsson O， Ceder L， Hauggaard A Femoral shortening in intertrochanteric fractures. [Journal： Article] Journal of Bone & Joint Surgery - British Volume. 83（4）：572-578， 2001
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[3] Kanai H， Igarashi M， Yamamoto S， Oda H Spontaneous subcapital femoral neck fracture complicating a healed intertrochanteric fracture. [Clinical Trial. Controlled Clinical Trial. Journal Article] Archives of orthopaedic and traumatic surgery Archiv fur orthopadische und Unfall-Chirurgie. 119（5-6）：271-5， 1999.
[4] Parker， MJ. Tripuraneni， G. McGreggor-Riley， J. Osteotomy， compression and reaming techniques for internal fixation of extracapsular hip fractures. [Systematic Review] Cochrane Bone， Joint and Muscle Trauma Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 4， 2005.
[5] Dr. Martyn Parker， MD， FRCS（Ed）， EBM Reviews - Cochrane Central Register of Controlled Trials Olsson O， Ceder L， Hauggaard A Femoral shortening in intertrochanteric fractures. [Journal： Article] Journal of Bone & Joint Surgery - British Volume. 83（4）：572-578， 2001.
[6] Kanai H， Igarashi M， Yamamoto S， Oda H Spontaneous subcapital femoral neck fracture complicating a healed intertrochanteric fracture.Archives of orthopaedic and traumatic surgery Archiv fur orthopadische und Unfall-Chirurgie. 119（5-6）：271-5， 1999.
[7] Castro F P， Barrack R L， Core decompression and conservative treatment for avascular necrosis of the femoral head： a meta-analysis. American Journal of Orthopedics， 2000；29（3）：187-194.
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