维持性血液透析患者心力衰竭的诊断预防及处理体会
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【中图分类号】R331.1【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0530
心血管疾病（CVD）是维持性血液透析患者的主要并发症，也是影响预后的重要因素。在血透患者中，心力衰竭，心源性猝死，心律不齐，高血压，冠心病等心脏并发症的发病率明显升高，其中心力衰竭是死亡的主要原因，透析患者的心力衰竭具有高发生率和高死亡率的特点。在新发的终末期肾病（ESRD）患者中大概30%在透析的第一年因充血性心力衰竭（CHF）住院。美国国家肾脏病资料系统（USRDS）数据显示，在需要接受透析治疗物ESRD患者中有40%存在冠状动脉疾病，75%有左心室肥厚（LVH），40%存在慢性心力衰竭的临床症状，CVD导致的死亡率高达50%以上，据统计，终末期肾病患者心血管病的死亡率是正常人群的30倍，即使是在校正性别、种族、合并糖尿病等因素后，透析患者（CVD）的死亡率仍为普通人群的10――20倍。在我国南方医院的调查结果表明，CVD患者死亡占透析患者总死亡率的44.2%――51%。透析开始时无CHF的患者每年有7%发展为CHF，而高的死亡率又敲响了警种，所以早期进行预防和治疗对提高透析患者的长期存活率有着非常重要的意义。
1临床资料：
自2007年我科开展透析工作以来，共接收尿毒症透析患者200例，其中男性占58%，女性占42%，年龄自20―80岁，其中1年存活率89%，3年存活率70%，5年存活率54%，中位生存时间7年，共死亡70例，总死亡率35%。其中心力衰竭死亡率占总死亡率60%，说明预防心力衰竭的重要性。
2透析患者心力衰竭常见原因：
1.1缺血性心脏病：缺血性心脏病分为动脉粥样硬化性心脏病和非动脉粥样硬化性心脏病。尿毒症的各种机械和体液因素促进动脉粥样硬化的形成。
1.2糖尿病：由于糖尿病自身引起的血管病变和心肌损害促进了透析患者心脏病发症的发生。糖尿病透析患者较非糖尿病患者有更高的心脏疾病患病率和死亡率，冠心病发病率增加65%，心肌梗死死亡率增加34%。
1.3高血压和低血压：由于肾脏调节血压功能的丧失，慢性容量负荷以及交感神经兴奋等多种因素的共同作用，80%以上ESRD患者透前有高血压，长期血压升高导致心肌损害。低血压不足以全身器官血供，也影响心脏功能。
1.4容量负荷过度，透析间期体重增长过多，或超滤未达到干体重，以上因素均导致心脏负荷过重。
1.5贫血和动静脉内瘘术：贫血降低血浆黏滞度，氧的运输能力降低，血管外周阻力降低。静脉回流量增加和交感神经活性增强，导致心输出量的增加进一步导致心脏受损，动静脉内瘘增加心脏做功，日积月累导致心脏功能受损。
1.6供氧和代谢异常（如肉毒碱缺乏）
1.7钙磷代谢紊乱和继发生甲状旁腺功能亢进，以上因素促进心血管系统钙化，是ESRD死亡的独立预测因子。
1.8低白蛋白血症、氧化应激、高脂血症和高同型半胱氨酸血症，酸中毒和离子紊乱。
1.9感染和败血症。
3透析患者心力衰竭的分类与分级
透析患者的心力衰竭表现为两种情况，一是左室泵血功能的降低即收缩性心功能不全；二是正常射血分数伴左室舒张功能不全，收缩性和舒张性心功能不全发展为有症状的心力衰竭。
慢性心力衰竭的分级建议采用NYHA分级，进一步按照2005年《成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南》将心力衰竭的发生发展分为A、B、C、D4期。透极患者急性心力衰竭严重性评价建议彩用Killip分级。
4透析患者心力衰竭的评估与监测
超声心动图是最敏感和最常用的评价心脏舒张和收缩功能的检查。
2005年K/DOQI《透析患者心血管疾病的临床实践指南》指出75%的患者在导入透析时存在着收缩或舒张功能障碍，或明显的LVH。
透析患者是否存在心肌病（收缩或舒张功能障碍）的评估与一般人群相同，应采用超声心动图检查；
如果患者临床症状发生变化如充血性心力衰竭、透析过程中反复出现低血压、心血管事件或考虑肾移植时需重新评估；
患者导入透析后应行超声心动图检查，检查应在达到干体重后进行，此后每3年复查1次；
同一般人群一样，当透析患者有显著的左心室收缩功能障碍（EF
5透析患者心力衰竭的治疗
5.1慢性心力衰竭的治疗
2005年K/DOQI《透析患者心血管疾病的临床实践指南》指出：
5.1.1透析患者心肌病的治疗与非透析群相似，但要充分考虑治疗药物对透析过程中血液动力学的影响。
a.充血性心力衰竭患者在超滤达到干体重时仍无好转，提示有可能并发了心瓣膜病（VHD）或缺血性心脏病（IHD），应再次行相应的检查和评估。
b.对易出现低血压的患者，应根据透析时间的安排，个体化地使用降压药，使其不对透析或超滤产生不利影响；
c.维持正常的体液量是治疗透析患者充血性心力衰竭的基础。
5.1.2目标“血流动力学干体重”应作透当的调整，以代偿药物治疗对血流动力学的影响，结合该指南的建议，我们认为透析患者心力衰竭的预防及治疗应从以下几个方面入手。
控制危险因素：
（1）缺血性心脏病：给予药物和/或介入治疗；
（2）合理治疗糖尿病；
（3）控制血压；
（4）纠正贫血；
（5）控制血脂；
（6）预防血管和瓣膜钙化；
（7）补充左旋肉碱；
5.1.3保证透析充分性，维持正常的体液量；
（1）减少钠的摄入，控制透析间期体重长在干体重3%～5%以内；
（2）定期评估“干体重”；
（3）实行透析处方个体化；采用低温可调钠透析，序贯透析等方法，必要时增加透析时间和次数。
5.1.5控制心力衰竭的药物治疗；
（1）β受体阴滞剂：
卡维地洛是目前唯一的有随机对照研究证实对透析患者扩张性和心肌病有效的药物。
（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
尽管没有大规模的临床试验证实，K/DOQI指南仍建议在CHF和左室功能异常的透析患者中使用ACEI.
（3）血管紧张素受体抑制剂（ARB）：用于不能耐受ACEI治疗的患者。
（4）洋地黄类仅适用于控制房颤患者的心室率；
（5）利尿剂对大多数透析患者无效。螺内酯可引起透析患者的高钾血症，不建议使用。
5.2维持透析间期并发急性左心衰竭的治疗：
（1）紧急血液净化治疗；
（2）其他综合治疗方法。
结语：透析患一旦出现症状心力衰竭，治疗颇为困难，死亡率高达40%。为改善透析患者心力衰竭的预后，需要我们肾内科医生在日常工作中加强对患者的教育，早期诊断并给予针对性的预防与干预措施。透析患者心力衰竭诊治策略的研究，尚需开展更多的随机对照、前瞻性临床经验，对透析患者超声心动图等变化进行纵向的临床观察，对血液透析和腹膜透析患者心力衰竭的发病率进行大规模的横断面研究。