专家纵谈:治疗糖尿病的“五驾马车”

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2005年11月卫生部公布，我国有糖尿病患者约4000万人，该数字以每天至少300人、每年至少120万人的速度增长，预计2010年发展为8000万至1亿人。目前，全国糖尿病患者总数约为6000万。在一线大城市中，发病率达7～8%，香港地区更是高达12%。很多糖尿病患者因此生活发生了很大的变化，有的甚至背上了沉重的精神负担。

为帮助患者走出糖尿病的阴影，本刊特邀请中日友好医院中医糖尿病科副主任医师李爱国、营养科副主任医师杨勤兵，针对糖尿病的日常治疗与护理进行了详细的讲解，厘清认识误区，并给予科学的指导。

胰岛素――误解多于了解

问：我们现在所说的Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病，是不是过去所说的“胰岛素依赖型”和“非胰岛素依赖型”糖尿病？

答：是这样的。过去，我们将最常见的两种糖尿病类型称为“胰岛素依赖型”和“非胰岛素依赖型”。慢慢地我们发现，随着病程的延长，“非胰岛素依赖型”也会用上胰岛素。因此，为了消除病人的误解，世界卫生组织接受美国方面的建议，将“胰岛素依赖型”糖尿病改称为Ⅰ型糖尿病，将“非胰岛素依赖型”改称为Ⅱ型糖尿病。其中，Ⅰ型约占10% ，Ⅱ型约占90%，在老年人当中，Ⅱ型占到95%以上。

问：谈到糖尿病，人们自然会想到胰岛素。许多糖尿病患者和病人家属都有这个疑问：患者用胰岛素来控制血糖后，还可以停用吗？

答：弄清这个问题很有必要，因为在对糖尿病的认识中，这方面的误区是最多、最常见的。首先需要明确的一点是，这个问题的提出是以Ⅱ型糖尿病为前提的。因为在Ⅰ型糖尿病中，病人自身胰岛素绝对缺乏，必须依靠外部注射胰岛素才能控制血糖，所以，Ⅰ型糖尿病患者是不能离开胰岛素的。

那么已经开始注射胰岛素的Ⅱ型糖尿病患者，能否停用胰岛素呢？具体有三种情形。

一、随着病程的延长，短则七八年，长则十几年，患者逐渐放松了对疾病的警惕，血糖控制得不那么好了。胰岛功能越来越弱，甚至完全丧失，导致自身胰岛素储备不足或根本无法产生胰岛素，因此必须靠注射胰岛素来控制血糖。目前医学上认为胰岛的功能一旦丧失，便不可恢复，所以这些患者将终身注射胰岛素。大部分需要注射胰岛素的Ⅱ型患者，都属于这种情况。也正是这样，给许多人造成了误解：以为Ⅱ型患者一旦注射胰岛素，便会产生依赖性。其实，并不是因为注射胰岛素而依赖，而是因为自身的缺乏而永远离不开。

二、有的患者自身胰岛功能很好，结合各方面的治疗也能把血糖控制在理想的范围内，但出现了某些应激状态，如遭遇外伤或将要进行手术。这种情况下，我们建议患者用胰岛素来代替口服降糖药。等到患者在生理和心理上都平稳地度过这一阶段后，完全可以停用胰岛素，恢复到用口服降糖药。这种情况的前提就是：胰岛功能很好，没有严重并发症出现。

三、患者的胰岛功能很好，血糖也控制得很好，但已经出现了比较严重的并发症，如糖尿病肾病、糖尿病眼底病变等等。这种情况下患者就不太适合口服降糖药，而应当用胰岛素强化治疗来控制血糖。这样做是为了减少口服降糖药对脏器的损害。

所以，注射胰岛素的Ⅱ型糖尿病患者一定要明确：注射胰岛素，是因为你自身的胰岛功能不行了；能离开胰岛素，是因为已经度过了特殊阶段。这两种情况，不可一概而论。

问：根据您的介绍，Ⅰ型糖尿病患者终身不能离开胰岛素，那么，为什么有些Ⅰ型糖尿病患者一开始并不需要注射胰岛素呢？

答：临床上确实有这种情况。在Ⅰ型糖尿病发病初期的一段时间内，患者通过饮食控制、运动、用口服降糖药，可以把血糖降下来，而且控制得很好，但时间不会持续很长，一般从半年到两年不等，这段时间就叫做“蜜月期”。过了“蜜月期”，患者靠口服降糖药就无法再控制血糖，必须进行胰岛素注射了。因此，有的患者看到服用降糖药就可以控制血糖，便认定自己不是Ⅰ型，殊不知此时正处在Ⅰ型的“蜜月期”。这种现象很容易给人们留下“胰岛素会产生依赖”的错误认识。当然，在中老年人群中，Ⅱ型的比例更高一些，但不排除成人迟发Ⅰ型。因此高度怀疑是Ⅰ型的病人，要定期进行胰岛素释放试验。

问：现在有一种提法，建议重视早期使用胰岛素，甚至提出从确诊开始就使用胰岛素，这种说法是否有科学的依据？

答：从整体治疗上来说，这样做的效果是好的。人体内有上百种激素，但能使血糖下降的只有胰岛素一种。此外，它还要参与人体许多生理活动。如果初发糖尿病，且血糖非常高，采用胰岛素强化治疗，只要不出现相对性低血糖或病人不适应症，就可以很快把血糖控制在接近正常的范围。并且，对于推迟并发症的出现、降低其严重程度和预后，都有帮助。国外已有大量的临床研究表明，血糖值过高的时候，胰岛的功能会被抑制，而通过早期使用胰岛素，被抑制的胰岛功能又被“激活”了。

但是，胰岛素的使用涉及病人“依从性”的问题，毕竟注射胰岛素，要打很多针，影响生活的方便性，加之胰岛素的储备不便，还可能引发低血糖、增加体重等副作用，再加上一些认识误区，所以目前在可以控制血糖时，还是使用口服降糖药的多。

控制饮食――五驾马车的领头马

问：前一段时间，有位专家提出治疗糖尿病最重要的是“药物治疗”，您如何看待这种观点？

答：我们并不能认同这种观点。在我们看来， 最重要是生活方式的改变，而这其中最重要的就是饮食控制。如果不重视饮食的控制，不管如何用药，血糖都不会得到良好的控制。尤其是患有“高胰岛素血症”的患者，即使分泌比正常人还多的胰岛素， 血糖值还是很高。原因就在于胰岛素抵抗，也就是对胰岛素的利用不好。胰岛素要和胰岛素受体结合，才能发生生物效用。出现胰岛素抵抗，或者是因为受体的数目减少了，或者是其敏感性降低了。这种情况下，最关键的就是改变生活方式，以增加肌肉当中胰岛素受体的数目，提高胰岛素受体的敏感性。

在治疗糖尿病的“五驾马车”理论中，中间的领头马就是饮食控制，周围辅助的是运动、糖尿病知识的了解和心理调节，再两旁的是各项指标的检测与药物治疗（胰岛素与口服降糖药）。在中西医结合的观点中，中医与西医就是马车的两个轮子。而驾车的就是病人自己，马车的缰绳就攥在病人的一只手里，而另一只手拿着的鞭子象征着医务人员和营养师。马车的前进方向终归是由病人自己来掌控的，这形象地说明了病人角色的重要性。

饮食控制的首要原则就是控制热能的总量。总热量也有个体差异，要根据体重的不同，做个体评估。其中，按供能比来

划分：碳水化合物占55～60%，脂肪占2 5 ～ 3 0 % ， 蛋白质占10～15%。在食物的选择上注重食物的多样性，注重膳食纤维的摄入，尤其是新鲜蔬菜的摄入，可以延缓碳水化合物的吸收，对血糖升高起到缓冲的作用。

问：这其中包括水果吗？

答：在不少人看来，得上糖尿病就意味着和水果告别了。其实，在血糖控制得较好的前提下，患者是可以适当食用一些水果的，但还是要注意总量的控制。具体来说，如果要食用3～4两的水果，就要从主食中扣除半两的量。当然，对于过甜的水果（单糖和双糖含量多的）还是要避开，如香蕉、大枣等。在血糖控制得不好的时候，吃水果就要慎重，不适用上面的做法。

大胆地说一句：糖尿病患者在饮食上并没有种类的限制，没有绝对不能吃的东西，但是一定要有“量”的控制。比如糖，大家都知道，糖尿病患者要控制糖的摄入，但他们的身体里实际上是缺糖的，患者一旦出现低血糖，最快的缓解方式就是吃糖。

运动治疗――没有偷懒的理由

问：运动治疗是糖尿病治疗的一个重要方面，鉴于中老年人的身体条件，什么运动方式最适合他们？有没有可以在室内进行的运动？

答：对中老年人来说，最好的锻炼方式就是“步行”。要注意的是，治疗中的“步行”不同于生活中的散步，闲庭信步般的踱方步起不到锻炼的效果，只能算是户外活动。进入治疗阶段的真正意义上的运动，要有一定的量和相对的强度。

那么具体的运动量要多大呢？从时间上说，我们认为每天运动40分钟就可以了。从强度上说，简单的衡量标准就是运动后不感到疲劳，有微微汗出，呼吸的频率控制在可以说话，但是不能唱歌。65岁以上的老人，应当视身体情况适当降低强度，达到最大心率的70～80%，微微有点出汗就可以。运动对于每个人来说也是很个体化的，要选择合适的运动方式和合适的运动量，玩命的运动也不利于血糖的控制。

从以往的经验来看，很多糖尿病患者都有“懒”这个毛病，往往找出各种借口不运动，尤其是天气条件不好的时候。其实，这些都不能成为理由，运动完全可以在室内进行。比如有些老年人的关节不好，不适合步行，那么可以躺在床上“空中蹬车”；或者举哑铃，坐着躺着都可以。体育运动商品店里有各种重量的哑铃，也可以用废饮料瓶灌上水来代替。室内运动坚持40分钟，完全可以达到和户外运动一样的效果。

问：2007年版的《膳食指南》中提到，做家务也可以算作运动的一部分，这对于糖尿病患者来说适用吗？

答：治疗中的运动不仅要有一定的量，而且要求“身心愉悦”。有人一天到晚忙着做家务，但是心情很不愉快，甚至为此烦恼。虽然有“量”，但算不上治疗中运动，这对身心都有伤害。所以，我们建议糖尿病患者每天要调适好心情，用专门的时间和特别的方式来运动，以积极的心态来运动，才能达到预期的效果。

相关知识――了解与更新很重要

问：现在糖尿病的相关知识可谓铺天盖地，面对这些信息，患者该如何取舍呢？

答：关于糖尿病的知识，每个人都或多或少了解一些，问题的关键在于这些是不是最新、最科学的知识。我们常会遇到一些病人，听说自己得了糖尿病后很惊讶：糖尿病不是“三多一少”吗？我没有这个症状啊！可见他们对糖尿病的了解还停留在“消渴症”的阶段。事实上，目前来就诊的Ⅱ型糖尿病患者没有几个是体形消瘦或觉得口渴的，“三多一少”的症状不明显，通常在血糖已经很高的时候才出现。现在，“一少”已经由过去的体重减少变为“体力”的减少。如果还以体重是否减少来作为判断是否患上糖尿病的标准，那就大错特错了。糖尿病的发病初期，症状并不明显，因此一般人每年应当进行至少一次的体检，来排查是否患上糖尿病。

了解和更新有关糖尿病的知识要有正确的途径。在电视、报刊等各种媒体上，常常可以看到一些公众人物介绍自己的患病经验，有的人甚至信誓旦旦地说：“我就从来不限制饮食，想吃什么就吃什么。”这种言论非常不可取。即使真如他们所言，没有对病情产生影响，也不具有借鉴性。糖尿病的治疗是非常个性化的，不是说对他合适了，对你也会合适。更不能相信小道消息和广告。

另外，学习知识更忌一知半解。在一本近几年很流行的养生书籍里，有这样一段关于糖尿病的论述：“根据我们的经验，当人体缺少某种营养时，会自动改变人的口味。喜欢吃糖的人很可能是身体的能量大幅不足，糖是最容易在人体内转化成能量的食物，因此就会转化人体的口味，使其喜欢吃糖。就算糖吃得太多了，人体也会自动将其排出体外。”这段“大白话”看似挺有道理，但目前并没有科学的根据。现在拿出来灌输给病人，容易对他们产生误导。而且这里很多问题都是大而化之，实际的操作性不强。因此，患者不能认为读了这类书就可以“自医”了，还是应当及时地到医院就诊，听取专家的建议，“量身定做”治疗方案。

日常监控――因人而异不容忽视

问：糖尿病患者要经常监控自己的血糖水平，每天测量几次血糖比较合适呢？

答：患者自己能检测的是指尖血糖，测量的频率没有统一的标准，要视病人自身的情况而定。如果一段时间内血糖控制得不好，就要查得频繁一些，每天查5个点，空腹、三餐后和睡前。如果发现这5个值中只有部分有问题，比如说空腹和睡前的血糖都正常，但三餐后有问题，那么，患者就可以重点测餐后血糖，来调整用药。如果一段时间内血糖控制得很好，那么我们就建议患者用一个星期的时间来查五次血糖：星期一查空腹血糖，星期二查早餐后两小时..直到星期五查睡前血糖。这几点没有大的波动，就不用天天都查。过于频繁地测血糖，会增加患者的心理负担，单单是这样就会影响血糖水平。患者要特别注意的是，我们所说的餐后两小时血糖，时间要从吃第一口饭时算起，有些患者吃完饭才开始计时，测出来的数值可能就不准确了。

至于住院治疗的病人，一般每天都要查5个点，有些要查7个点，即加上餐前，有的要9个点，加上午夜（防止夜间低血糖）。为什么对住院病人我们会多查几个点？这是因为医生对病人过去的情况不了解，要通过这些数据来确定病人的病情。

问：糖尿病最严重的危害在于其并发症，对于老年人来说，需要特别警惕并发症吗？

答：就种类来说，糖尿病的严重并发症不受年龄的影响，只要患有糖尿病，血糖、血压控制得不好，都有可能出现各种并发症。并发症给病人带来极大的痛苦，而且医疗费用也很大，有时花很多的钱也解决不了问题。所以一定要重视糖尿病知识，尽可能地推迟并发症的出现，一旦

出现了并发症，也要把程度降到最低，减少家庭和国家的经济负担。对于患者来说要关注“代谢综合征”，国外资料显示，病人被诊断为糖尿病时，之前的七八年间就可能已经出现胰岛素抵抗了，伴有大血管的病变。因此，患者要密切关注血压、血脂等情况。

Ⅱ型糖尿病病人，如果血糖控制得比较好，每年至少进行一次胰岛素释放试验，3个月测一次糖化血红蛋白，半年查一次眼底，以及肝肾功能、全身血管情况的检查。

只要做到洪昭光教授提出的“健康四大基石”，按照“五驾马车”理论来治疗，糖尿病患者完全可以避免并发症的发生，和健康人一样颐养天年。

“五驾马车”理论

（1）知识宣教：使病人了解糖尿病的有关知识，学会自我治疗所需的技能，并能以乐观积极的心态接受治疗。

（2）饮食控制：最重要的基本措施，无论病情轻重，无论使用何种药物治疗，均应长期坚持饮食控制。

（3）运动疗法：患者坚持适当的体育锻炼，有利于病情控制。

（4）药物治疗：在饮食和运动治疗基础上选用合适的降糖药物，使血糖维持在基本正常水平，应根据病人的具体情况进行全面、个体化处理。

（5）自我监测：糖尿病是一种慢性病，应长期进行监测，及时了解病情，早期发现和防治并发症。

单糖、双糖、多糖

（1）单糖是最简单的糖，可以不经消化液的作用直接被身体吸收和利用，以葡萄糖和果糖为代表。

（2）双糖需经分解为单糖以后，才能被吸收利用。常见的主要有：蔗糖（也称甜菜糖，白糖、红糖、砂糖都是蔗糖）、麦芽糖、乳糖、海藻糖（食用蘑菇中的糖）。

（3）多糖（高聚糖）由10个以上，数百甚至数千个单糖分子组合而成。无甜味，不易溶于水，经消化酶的作用可以分解为单糖。常见的有淀粉、糊精、糖原和膳食纤维。淀粉是人们日常膳食中的主要成分。它经酶消化，依次分解为糊精、麦芽糖和葡萄糖，最后以葡萄糖的形式被人体吸收和利用。糖原也叫动物淀粉或肝淀粉，存在于人体的组织中，是动物在体内储存糖类的一种形式。膳食纤维包括纤维素、半纤维素、果胶、木质素、树胶和海藻酸盐类等几种，它是一种复杂的不能被人体消化酶分解，但又是维持健康不可缺少的碳水化合物。

IGT 糖耐量减低

糖尿病防治研究中的一个重要组成部分。指某些人空腹血糖虽未达到诊断糖尿病所需浓度，但在口服葡萄糖耐量试验中，血糖浓度处于正常与糖尿病之间。此种情况尚不能诊断为糖尿病，但以后发生糖尿病的危险性以及动脉粥样硬化、心电图异常的发生率及病死率均高于一般人群。数据显示，城市60岁以上人口中，IGT患者比例略高于糖尿病。