替罗非班在急性冠状动脉综合征患者介入术中应用价值

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[摘要] 目的 研究冠状动脉内注射盐酸替罗非班在急性冠状动脉综合征（ACS）介入治疗中的应用疗效和安全性。 方法 将100例急诊或择期行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ACS患者分为盐酸替罗非班组（50例）和对照组（50例）。对照组使用阿司匹林、氯吡格雷和肝素。盐酸替罗非班组在以上药物治疗的基础上，给予欣维宁（国产替罗非班）。观察两组患者用药后对冠状动脉再灌注的分级（TIMI 0～3级）及术后主要不良心血管事件、血小板减少、其他出血并发症的发生率。 结果 PCI术后TIMI 3级血流获得率盐酸替罗非班组明显高于对照组（P < 0.05）。盐酸替罗非班组术后1个月内主要不良心脏事件发生率较对照组显著降低（P < 0.05）。围术期出血并发症较对照组稍高，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组术后血小板计数差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 在ACS介入治疗中冠脉内注射盐酸替罗非班可以明显改善PCI术后的冠脉血流和心肌灌注，降低不良心脏事件发生率，疗效好且安全。

[关键词] 急性冠状动脉综合征；冠状动脉介入治疗；盐酸替罗非班

[中图分类号] R543.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）04（b）-0075-03

急性冠状动脉综合征（ACS）是临床上日益多见的心血管急危症，包括不稳定性心绞痛和心肌梗死，其发生发展和冠脉粥样硬化斑块破裂、血小板激活、血栓形成有关。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为治疗ACS最有效、最普遍的方法之一。但是在行PCI时部分血管不能恢复TIMI 3级血流或者冠脉内术后并发血栓导致近期病变部位仍可再狭窄或闭塞影响手术效果。PCI中应用新型的临床最强的抗血小板制剂――血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，其通过抑制血小板聚集的最终途径联合阿司匹林、氯吡格雷、肝素发挥更有效的抗血小板作用，防止血栓形成，明显改善再罐注治疗的效果和预后。本研究针对ACS患者在围术期应用国产GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂欣维宁（通用名：盐酸替罗非班），对其疗效及反应报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2011年6月在湖南省永州市中心医院心内科确诊为高危ACS住院患者100例，包括急性心肌梗死和不稳定性心绞痛。将患者分为盐酸替罗非班组（50例）和对照组（50例），均行PCI。两组患者性别、年龄、急诊PCI与择期PCI例数、合并症比较，差异无统计学意义，具有可比性（P > 0.05），见表1。

1.2 排除标准

①对受试药物过敏、48 h内已给予溶栓及具有抗凝禁忌证等不适合行PCI的患者；②严重肝、肾、肺功能不全；③合并心源性休克或血流动力学状态不稳定者。

1.3 方法

50例患者PCI术前嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg之后维持每日阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg。盐酸替罗非班组术前30 min内给予欣维宁10 μg/kg通过引导管于冠状动脉内给药，于2～3 min内推注完毕，后以0.15 μg/（kg・min）由微量泵泵入持续24～48 h。两组术中给予肝素500 μg/kg抗凝。对照组于术前给予肝素100 U/kg。两组术后给予低分子肝素钙5000 U/次，2次/d，1周。另常规给予他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻断剂。

PCI采用经股动脉或桡动脉途径，由心脏介入医师进行。PCI成功标准：术后梗死相关血管开通TIMI血流2级以上；残余狭窄

1.4 观察指标

观察术后梗死相关血管开通心肌罐注分级（TIMI 0～3级）、住院期间不良心脏事件（包括顽固性心绞痛、新发心肌梗死、死亡）、围术期出血并发症及术后血小板减少情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件处理数据，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后心肌灌注分级比较

PCI术后盐酸替罗非班组梗死血管开通心肌灌注分级TIMI血流3级高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组术后主要不良心脏事件比较

PCI术后盐酸替罗非班组1个月内再发顽固性心绞痛、新发心肌梗死、心源性猝死、死亡等主要不良心脏事件发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。2.3 两组围术期出血并发症及血小板减少比较

盐酸替罗非班组在围术期有4例出现穿刺部位渗血、5例口鼻黏膜出血，稍高于对照组，但出血并发症例数合计两组比较无统计学意义（χ2=0.74，P > 0.05）。两组患者均未发生严重出血及血小板减少。见表4。

3 讨论

ACS的病理基础是血管内皮损伤及动脉易损粥样斑块破裂活化血小板，促发血小板黏附及聚集，导致白色血栓形成，致血管完全或不完全闭塞[1]。上述病理生理特征决定了抗血小板治疗在ACS治疗中的重要地位。而抗血小板的聚集是ACS抗血栓形成的一个重要途径。在PCI术中支架置入等处理易导致受损粥样斑块碎裂脱落，导致远端血管栓塞或继发凝血系统和血小板的激活，导致新的急性血栓形成和血管的再次急性闭塞，这是导致PCI术后发生急性缺血事件的重要原因[2]。因此PCI术抗血小板聚集，防止血栓形成有重要意义。

在动脉血栓形成过程中，血小板的活化、黏附和聚集是首要的关键环节[3]。因此抗血小板也是防止动脉血栓形成的有效途径。目前临床广泛应用的抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷，都只能阻止血小板活化，效果有限[4]。而作为GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的盐酸替罗非班能阻断引起血小板聚集的最后通路，抑制血小板激活过程中缩血管和炎性物质的释放[5]，发挥强大的抗血小板作用，且能联同阿司匹林、氯吡格雷一起抗血小板的活化、黏附和聚集过程，防止血栓形成[6]，因此被认为是目前用于临床最强的抗血小板药物[7]。其不仅能防止血栓形成，还通过增加内皮细胞介导的扩血管效应，提高心肌细胞水平再灌注，改善冠状动脉微循环[8]。美国ACC/AHA指南也推荐，在不稳定性心绞痛或非段抬高型心肌梗死患者行PCI时使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，能减少缺血终点事件的发生，让早期行PCI治疗的ACS患者受益[9]。本研究证实国产盐酸替罗非班欣维宁能明显改善PCI术后梗死血管开通后心肌灌注分级水平，TIMI血流3级高于对照组，两组患者间差异有统计学意义（P < 0.05）。PCI术后1个月内再发顽固性心绞痛、新发心肌梗死、心源性猝死、死亡等主要不良心脏事件发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的盐酸替罗非班主要不良反应为围术期出血及血小板减少。出血均为皮肤黏膜轻、中度出血，停用盐酸替罗非班后多可缓解。并发血小板减少的发生率低，且为可逆[10]。本研究中在围术期有4例出现穿刺部位渗血、5例口鼻黏膜出血，稍高于对照组，但出血并发症例数合计两组比较差异无统计学意义。两组患者均未发生血小板减少。

综上所述，在ACS介入治疗中冠脉内注射盐酸替罗非班可以明显减少PCI 术中及术后血栓形成，改善冠脉血流和心肌灌注，降低不良心脏事件发生率，疗效好且安全。

[参考文献]

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[9] 王攀.ACS介入治疗时应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂安全性较好[N].中国医学论坛报，2008-01-31.

[10] 阎峻，杨敏.中西医结合疗法在急性冠状动脉综合征急诊介入治疗中的应用[J].世界中医药，2012，7（6）：495-498.

（收稿日期：2012-12-29 本文编辑：张瑜杰）