手术治疗Maisonneuve骨折疗效分析

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【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)06-0029-02

作者简介:李令斌(1960.7-),男,山东省聊城市人,本科,主治医师。

从事普外,骨科,沁尿外科,公共卫生,慢病预防等研究。

【摘要】目的:观察手术治疗maisonneuve骨折的临床疗效。方法:自2000年3月至2008年9月采用手术方法治疗Maisonneuve骨折15例,固定内踝骨折,修复三角韧带,固定下胫腓联合,评价临床效果。结果:随访12月～54月,平均23.5月。对踝关节功能情况的评估包括主观评估、客观评估及X线片评估,结果:良好11例,可4例。出现漏诊和误诊5例。结论:手术应进行内侧结构重建,固定下胫腓联合,疗效满意,但应避免漏诊和误诊。

【关键词】 踝关节; 骨折; 内固定

Maisonneuve骨折因1840年法国医生Maisonneuve首先报道而得名,即内踝或三角韧带损伤,合并腓骨近端1/4骨折,下胫腓分离。一般认为Maisonneuve骨折属于旋前-外旋型骨折。该类型骨折不稳定,保守治疗难以控制下胫腓分离,故多采用切开复位内固定方法进行治疗[1]。我院自2000年3月至2008年9月采用手术方法治疗Maisonneuve骨折15例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组15例,男12例,女3例,年龄18～65岁,平均35.5岁。车祸伤7例,运动伤5例,坠落伤3例。查体发现内踝及小腿肿胀,下胫腓前韧带、腓骨上段压痛。受伤至就诊时间2h-7d,其中5例在急诊和外院诊治时误诊或漏诊。15例均为闭合性损伤。摄膝踝全长X线片15例均存在腓骨近端骨折,13例病人有下胫腓分离征,内踝骨折11例,后踝骨折3例。

1.2 治疗方法:腰麻或硬膜外麻醉,患者仰卧位,常规消毒铺巾。内踝骨折用松质骨螺钉或克氏针张力带钢丝固定,有三角韧带断裂的给予探查并修复。在踝关节水平间隙上2～3cm用1枚或2枚皮质骨螺钉由后外向前内固定下胫腓联合,螺钉不穿透对侧胫骨皮质(即只固定3层皮质)。螺丝钉或克氏针固定后踝骨折。术后石膏固定2-4周,早期功能锻炼。术后8~10周开始负重及行走。5例术后12周时取出下胫腓固定螺钉,其余骨折愈合后取内踝固定物时一并取出。

2 结果

15例随访时间12月～54月,平均23.5月。对踝关节功能情况的评估包括主观评估、客观评估及X线片评估[2]。评估标准:良好:踝关节功能完全恢复,活动后无或轻微疼痛,X线片示骨折解剖复位,踝穴正常;可:踝关节功能轻度受限(15°-30°),活动后有轻度肿胀、疼痛,X线片示踝穴基本正常,增宽30°),活动后明显疼痛,X线片示踝穴增宽>2mm。本组良好11例,可4例。无感染,断钉等并发症发生。

3 讨论

Maisonneuve骨折系踝关节旋前-外旋型骨折。足在旋前位,距骨外旋,内侧三角韧带损伤,造成韧带撕裂或内踝撕脱性骨折。暴力持续,失去三角韧带控制的距骨,在踝穴中向前摆动,首先撕脱下胫腓前韧带,再撕裂骨间韧带,继之旋转腓骨,引起胫腓骨间膜全部撕裂,最后造成腓骨高位骨折。当腓骨骨折发生后,由于下胫腓的分离导致踝穴不稳定,距骨相对胫骨外旋而继发踝关节内侧结构损伤或后踝骨折。发生Maisonneuve骨折时,通常存在骨间膜损伤而导致下胫腓分离,高位腓骨骨折是由于损伤时腓骨的外旋被上胫腓韧带联合结构阻挡所致,骨间膜损伤则是由于腓骨外移超过了骨间膜所能耐受的范围所致。骨间膜损伤水平并非必须与腓骨骨折高度一致,两者之间并无明显关系,只是同时损伤[3]。临床表现为除了踝部肿、痛、功能障碍外,还有小腿近端前外侧肿胀,胫腓骨间纵向全程压痛,尤在以腓骨近端压痛最为明显。在腓骨外侧向内推压腓骨时,腓骨颈处有明显间接压痛,可作为诊断本病的一个重要依据。

Maisonneuve骨折损伤时波及踝关节内侧结构、下胫腓联合及骨间膜。因腓骨上段骨折多为螺旋形或长斜形,加之下胫腓韧带的断裂,故骨折远端几乎“游离”,易导致外踝上移,踝穴极不稳定而发生距骨移位。距骨向外错位1mm,即可使胫距关节面的接触减少42%[4],使局部关节面承受的压力加倍,只有解剖复位,才能得到良好的治疗效果。因此越来越多的学者主张手术治疗Maisonneuve骨折。手术时要达控制踝穴增宽之目的,单纯修复内侧结构不能控制下胫腓分离,除进行内侧结构重建外,还应固定下胫腓联合。固定内踝的方法通常是用两枚4.0mm的半螺纹松质骨螺钉,尽量修复三角韧带。多数学者采用A0组织推荐的方法固定下胫腓联合,即用1-2枚直径3.5mm皮质骨螺钉在踝关节面以上2～3cm,与关节面平行并向前倾斜约30?,由后外向前内固定下胫腓联合,只固定3层皮质(腓骨两层,胫骨一层)。螺钉应与下胫腓关节垂直,否则腓骨可能依然向外侧移位。此螺钉的主要作用是维持下胫腓的正常解剖关系,不需加压,加压反而会使下胫腓联合变窄,从而导致踝关节背伸受限。累及关节面的后踝骨折碎片应尽可能解剖复位固定,后踝骨折超过1/4关节面时应复位固定后踝[5]。对于何时取出固定下胫腓联合的螺钉尚存争议,有学者认为长期保留下胫腓螺钉会限制踝关节的活动,或导致螺钉松动,折断,应在术后12～16周取出螺钉。但是Michelson[6]的生物力学试验表明下胫腓螺钉不会导致踝关节复合运动的改变,不主张早期取钉,早期取钉可导致下胫腓分离再次出现。文献中有很多长期留钉的报道,很少出现螺钉断裂。本组15例Maisonneuve骨折采用手术治疗,临床疗效为良好11例,可4例。本组5例12周时取出下胫腓固定螺钉,其余10例在取出内踝固定物时取出,未出现螺钉断裂现象。 Maisonneuve骨折在踝关节损伤中较为少见,临床工作中容易出现误诊、漏诊。最容易漏诊的部分是高位腓骨骨折,踝关节损伤后患者主诉往往集中在踝关节局部,查体只注意踝部的异常体征及踝关节的X线平片检查,而忽视了小腿前外侧全长的肿胀压痛,尤其是腓骨颈骨折处的明显压痛及骨擦感的存在,造成漏诊。有时只注意踝部骨折而疏忽了下胫腓关节分离,导致选择错误的治疗方法。少数医师只注意到了腓骨近端骨折的存在,而未注意到三角韧带的损伤。骨科年轻临床医师对踝关节骨折脱位的受伤机制及分型的理解也较欠缺,对于踝部单纯内踝或三角韧带损伤和后踝骨折而不合并外踝骨折,特别是存在下胫腓分离的病人,应特别注意Maisonneuve骨折的存在。本组出现漏诊和误诊共5例,临床工作中应引起重视,尽量避免。

参考文献

[1] 邓昌. Maisonneuve骨折16例临床与文献回顾[J].骨与关节损伤杂志,2001,16(3):204-206

[2] 王满宜,姜春岩,杨胜松,等. Maisonneuve骨折临床分析及相关实验研究[J].中华外科杂志,1998,36(11):658-660

[3] 杨胜松,王满宜,荣国威,等. MRI诊断Maisonneuve骨折骨间膜断裂范围的研究[J].中华放射学杂志,2000,34(6):389-392

[4] 田禾,普拉提. 陈旧性踝关节骨折的治疗[J].中华骨科杂志,1997,17:11

[5] Sproule JA, Khalid M, O’Sullivan M, et al.Outcome after surgery for Maisonneuve fracture of the fibula[J].Injury, 2004,35(8):791-798

[6] Michelsen JD, Ahn UM, Helgemo SL.Motion of the ankle in a simulated supination-external rotation fracture model[J]. J Bone Joint Surg (Am), 1996,78(7):1024-1031

作者单位:455000 河南省安阳市北关区解放路街道办事处社区卫生服务中心