脑疝的护理体会
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方法：回顾临床资料，观察其临床特点及治疗效果。
结果：经早期观察、降颅压治疗及正确护理，9例患者恢复良好，生活基本自理，占29.0%；不同程度的残疾10例，占32.3%；3例处于植物状态，占9.6%；9例因脑疝死亡，占29.0%。
结论：正确观察与护理有利于脑疝的预后。
关键词：脑卒中脑疝观察护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0131-02
脑疝是由颅脑外伤、脑卒中、脑膜炎或颅内占位性病变引起的颅内压增高危象。颅内压>700cmH2O持续1h即引起脑疝[1]，可导致患者呼吸骤停、昏迷，继之循环衰竭，如不及早诊断和抢救，必将危及患者生命。而积极预防和处理高颅压是提高抢救成功率的关键[2]。2008年1月至2011年6月，笔者共抢救我科脑出血卒中脑疝患者约31例，经加强对脑疝患者的早期观察，及时采取措施预防脑疝加重，取得了较好效果，现将护理体会总结如下。
1临床资料
本组男11例，女20例；年龄34-89岁，平均59岁。GCS评分：4-12分。死亡9例，存活22例。
2护理
2.1熟悉脑疝的先驱症状。临床上脑疝的种类较多，最常见的有小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）[3]。这主要由于脑干受压、扭曲与供血受到影响，加之脑脊液循环通路障碍，使之在头痛、呕吐、视水肿的基础上，表现为头痛呕吐加剧，伴神志、血压、脉搏、呼吸、瞳孔、肌张力等方面的改变。
2.1.1神志改变。神志表示大脑皮层机能状态，是判断病情严重与否、颅内压增高程度的重要指征之一。而神志的改变是脑疝先驱的一个突出表现。由于脑干功能受损，网状结构上行激活系统受累，早期呈现出烦躁不安，继而意识进行性加重。可通过经常呼唤患者姓名和询问病情，以判断患者的反应；或者可捏患者的皮肤或压迫胸骨柄和眶上神经，以判断对疼痛刺激的反应。
2.1.2瞳孔变化。瞳孔的变化也是颅内压增高的重要指征之一，必须经常观察，反复比较其双瞳孔是否等大等圆及光反应是否灵敏，包括直接和间接光反应。①颞叶沟回疝时，由于疝入脑组织直接压迫中脑或动眼神经，常出现瞳孔不等大，病侧瞳孔可先缩小后逐渐扩大，至光反应迟钝或消失（排除单纯性动眼神经麻痹）。②枕骨大孔疝，常呈现双侧瞳孔先缩小后逐渐散大至光反应迟钝、消失。双侧瞳孔散大是脑疝晚期标志，表明病情危重预后极差。文献报道双侧瞳孔散大患者病死率60%～90%[4]。
2.1.3生命体征的改变。生命体征也是一项判断颅压增高的重要依据，当颅内压增高到一定程度时，轻度的脑缺氧对延髓中枢起兴奋作用，表现为呼吸慢而深，脉搏慢而有力，血压升高，即所谓“二慢一高”症状[5]，此为颅内压代偿期，如不及时抢救，很快进入失代偿期至危及生命。值得注意的是发展急骤的患者，特别是枕骨大孔疝，常会突然进入昏迷，随即呼吸停止以至死亡。
2.1.4肌张力的改变。颞叶沟回疝常出现对侧肢体进行性瘫痪，病理征阳性，而枕骨大孔疝常呈现颈项强硬，四肢强直或瘫痪，双侧病理征阳性。
2.2熟练掌握急救护理技术。脑组织对缺氧的敏感性最高，因而缺氧发展到一定程度必然导致脑功能障碍。大脑的血液供应完全停止，则神经细胞受到影响。停止2分钟则神经细胞代谢停止，停止5分钟则神经细胞开始死亡。因此一旦发生脑疝先驱症状，必须进行分秒必争，全力以赴地抢救。
2.2.1协助患者平卧，取头高脚低位，头抬高30度。
2.2.2保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除口腔、鼻内容物和呕吐物，有舌后坠者，可托起其下颌，以免阻塞气道。同时给予氧气吸入，流量为3～4L/min，氧气浓度为40%左右，不能超过50%，以免造成氧中毒。
2.2.3迅速建立有效的静脉通道，以保证早期药物治疗。降低颅内压，减轻脑水肿，可选用20%甘露醇250ml加压快速静滴20～30分钟滴完，连续加快静滴至瞳孔开始恢复，呼吸接近正常为止。同时还可用地塞米松5～10mg加入甘露醇内。使患者在颅内压降低，脑组织供血较好的情况下争取早期手术。血脑屏障结构破坏者，建议医生停用甘露醇[6]。同时立即剃头、备皮、抽交叉配血及备血，做好皮试、根据医嘱准备术前和术中用药等。对于呼吸骤停的枕骨大孔疝，可立即作钻颅准备，就地进行颅内钻孔脑室外引流术，以达到迅速降低颅压的目的。
2.2.4给予心电监测，及时纠正各种心律失常。如出现心跳停止即行胸外心脏按压，保证心脏泵血功能；并根据医嘱给强心剂、激素等综合对症处理。
2.2.5血压监测，血压控制在出血前水平或150-160/90-100mmHg左右为宜，不宜将血压降得过低，以防脑供血不足。若血压过高，可适当给予降压药物，同时用利尿药如速尿针20～40mg静注。如血压下降，给予升压药。
2.2.6呼吸监测，观察呼吸速率、节律的改变，防止脑疝压迫延呼吸中枢，引起呼吸衰竭。如果出现呼吸骤停按脑复苏技术进行抢救：①保持呼吸道通畅：给予气管插管，必要时行气管切开；②呼吸支持：可行口对口呼吸或应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧；③使用呼吸兴奋剂。
2.2.7亚低温治疗：轻中度低温（30～35℃）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害度[7]。可用冰毯、冰帽4～8d，注意监测体温，加强皮肤护理，患者颅内压恢复正常后立即停止亚低温治疗。
3结果
9例患者恢复良好，生活基本自理，占29.0%；不同程度的残疾10例，占32.3%；3例处于植物状态，占9.6%；9例因脑疝死亡，占29.0%。
4体会
通过对脑疝患者的临床观察与分析，深切地体会到：脑疝是严重的颅内压增高危象，说明患者的脑部空间容积代偿机制已经失调，随着病情的发展，脑干受到进一步压迫，必将危及患者生命。张远征等通过实验[8]研究表明：脑疝发生持续时间大于3h，则患者的呼吸功能不可逆。及早发现脑疝的先驱症状是赢得抢救时间的关键；抢救效率就是患者的生命，而娴熟的急救护理技术是取得挽救生命的重要保证。在患者出现脑疝的最短时间内实施上述急救内容，是患者存活及存活质量的关键保证。
参考文献
[1]何家荣，马云祥.实用神经医学[M].天津：天津科技翻译出版公司，1993：426
[2]张增良，许海雄，吴育典，等.特重型颅脑损伤62例治疗结果分析.中华创伤杂志，1998，14（6）：141
[3]张秋兰.脑疝病人的急救护理体会.白求恩军医学院学报，2005，12（3）：254
[4]贾佐延.影响急性闭合性严重颅脑损伤预后诸因素的分析[J].中国神经精神疾病杂志，1990，16：345—346
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[7]江基尧.亚低温治疗重型颅脑损伤病人临床分析[J].中华神经外科杂志，1997，13（5）；317
[8]张远征，段国升，张征.急性颅高压双瞳孔散大意识和呼吸功能不可逆的时限实验研究[J].中华神经外科杂志，1987，3：24