颅脑损伤后同期颅骨修补及脑室—腹腔分流术的治疗体会

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[摘要] 目的 研究颅脑损伤后颅骨修补及脑室-腹腔分流术治疗体会。 方法 收集整理2006年1月～2010年3月本院收治的符合条件（颅脑损伤后颅骨缺损合并脑积水）的38例患者的临床资料，要求所有患者都有明确的致伤史和影像诊断。所有的患者都采用相同的手术方法（同期颅骨修补、脑室-腹腔分流术）。 结果 所有患者手术都获得成功，手术中没有出现死亡的现象，手术结束后8～14 d时进行拆线，平均拆线时间为11 d。手术结束2周时复查颅部CT发现，患者颅骨修补都固定牢固，脑室没有发现扩大的现象。 结论 颅脑缺损并发脑积水患者同期行颅骨修补术和脑室-腹腔分流术是一种有效可行的治疗方法，值得在临床推广。

[关键词] 颅脑损伤；脑室-腹腔分流术；颅骨；修补

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）11（b）-0021-02

颅脑损伤是现在急症经常遇到的情况，其致死和致残率都非常高[1]。随着生活节奏的加快和交通工具的普及和发展，交通事故的发生率也在逐年增加。临床上的交通伤也越来越常见，颅脑损伤多是交通事故引起。本文将对颅骨修补以及脑室-腹腔分流手术后颅骨缺损并发脑积水的情况进行报告，并针对这一情况进行分析讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集整理2006年1月～2010年3月本院收治的符合条件（颅脑损伤后颅骨缺损合并脑积水）的38例患者的临床资料，要求所有患者都有明确的致伤史和影像诊断。其中，男性25例，女性13例，平均年龄35岁。交通事故致伤患者24例，坠落致伤患者10例，打击致伤患者4例。致伤至就诊平均时间为5 h。按GCS评分， 3～5分13例，6～8分19例， 9～12分5例， 13～15分1例。所有的患者都有颅内压增高、颅骨缺损和脑积水的现象。

1.2 手术方法

所有的患者都采用相同的手术方法（同期颅骨修补、脑室-腹腔分流术），手术在受伤后的4～6周时进行。所有的患者取仰卧位行全身麻醉和气管内插管。手术时先进行脑室腹腔分流术，电灼硬脑膜，用用脑室段分流管的导丝穿刺侧脑室枕角并退出引出脑脊液。在枕骨切口处用带管芯的导管沿皮下向胸锁关节剥离，在胸锁关节处退出管芯并引出分流管。在头皮顶部切口帽状腱膜下用长血管钳向枕骨骨窗做一个隧道，将分流管的脑室端下口和泵室的流入端相连接，用丝线扎紧，并轻柔的拉下分流管。把泵室放在隧道并挤压。观察患者的颅内压下降后，进行钛网颅骨修补手术。手术结束后用引流管引流，加压包扎，并保持引流管的通畅，常规给抗生素预防感染。

1.3 统计学处理

数据分析计量资料两组间样本均数差异采用u检验，采用SPSS 11.0统计软件进行处理。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术都获得成功，手术中没有出现死亡的现象，手术结束后8～14 d进行拆线，平均拆线时间为11 d。手术结束2周时复查颅部CT发现，患者颅骨修补都固定牢固，脑室没有发现扩大的现象。手术结束后出现皮下积液的患者有23例，并发颅内感染的患者有1例，在进行抽液和抗感染治疗后都获得好转。在手术结束第4周时对所有患者重新进行GCS评分，分数为3～5分4例、分数为6～8分5例、分数为9～12分14例、分数为13～15分15例。跟踪随访2年发现，基本恢复的患者有24例，手术后残疾的患者有11例，植物状态的患者有3例。

3 讨论

颅脑损伤多由直接暴力或间接暴力作用于头部引起。随着社会的发展，现代导致颅脑损伤的原因中，交通事故伤占首位，其次为坠落伤、挤压伤和锐器伤等等。较为严重的颅脑损伤常常合并有颅骨缺损和脑积水等现象，对GCS评分得分在6分以下的患者，在救治过程中的死亡率非常高。对于颅脑损伤的患者，及时有效地手术治疗能够对病情起到很大的改善作用，对患者的预后也非常关键。经过临床证实择期行颅内分流减压术能够很快的缓解患者高颅内压的现象。

以前认为，对于颅骨缺损并发脑积水的患者，应该先进行分流减压术。等患者颅内压稳定以后再进行颅骨修补。两个手术的时间间隔较长，一般超过3个月[2]。开颅去骨瓣可以降低颅内压，但其改变了正常的平衡，使颅内外大气压差发生改变，易造成脑组织移位，影响脑脊液的产生、循环和吸收，可加重脑积水，所以应当早期经行颅骨成形手术[3-4]。早期颅骨修补有利于脑血流量的增加和血流动力学的改变，有力于神经功能恢复和减少癫痫的发生。

本实验研究采用新的手术方法后，取得了较为理想的效果。通过研究发现，同期颅骨修补和脑室腹腔分流术能够减少因脑组织缺氧而引起脑组织移位的现象，能够保证患者脑组织的正确复位，有利于患者术后的恢复。以前对同期还是分期存在争议。实践发现，分期手术会应减压窗低压与大气压相同，会出现虹吸作用导致过度分流，而同期修补可避免。同期手术可增加手术协同性，减少并发症的发生。然而同期修补术手术创伤大、手术时间长，所以更容易发生感染等并发症。所以手术成功的关键是要完善术前准备、术中要严密进行消毒和无菌操作，止血要彻底[5-6]。

颅骨修补材料有钛网、硅胶、羟基磷灰石和自体颅骨等，通过实践发现，我们更倾向于使用自体颅骨。因为自体颅骨不存在排异反应、手术感染机会少、手术简单和费用低等特点。钛网是较为实用的材料，效果好但价格比较昂贵。但使用自体颅骨的患者，3个月后会出现自体颅骨瓣吸收减小的现象，但多数患者在半年内手术使用钛钉仍能够使之固定。修补时颅骨瓣应尽量靠近额部。

综上所述，颅脑缺损并发脑积水患者同期行颅骨修补术和脑室-腹腔分流术是一种有效可行的治疗方法，值得在临床推广。

[参考文献]

[1] 方兴根，潘先文. 重型颅脑损伤术后颅骨缺损伴脑积水22例临床分析[J]. 中国临床神经外科杂志，2010，15（6）：248-249.

[2] 李卫杰，史振宅. 外伤术后脑积水合并颅骨缺损同期手术治疗[J]. 中国临床神经外科杂志，2009，23（13）：74-76.

[3] 李谷，温良，杨小锋，等. 早期颅骨修补对颅脑创伤患者预后的影响[J]. 中华神经外科杂志，2008，24（10）：750-752.

[4] 俞梦瑾，陈辉清，黄振林，等.不同材料在颅骨修补中的临床应用[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2009，13（21）：4169-4172.

[5] 杜天明，项永生. 脑室一腹腔分流术治疗外伤性脑积水43例分析[J]. 暨南大学学报（自然科学与医学版），2001，22（4）：114-115.

[6] 金科，褚荣涛. 颅脑损伤后同期行颅骨修补及脑室一腹腔分流术的治疗体会[J]. 中国实用神经疾病杂志，2011，14（23）：12-15.

（收稿日期：2012-07-24 本文编辑：魏玉坡）