距骨骨折脱位

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距骨骨折脱位是足踝部的一种严重损伤，随着工伤和交通事故的增多，此类损伤有上升的趋势。距骨周围无肌肉附着，共有6个关节面，骨折时多波及关节面。由于距骨解剖及血供的特殊性，易发生距骨缺血性坏死、畸形愈合或不愈合,陈旧性距骨骨折，及创伤性关节炎等并发症。

距骨分头、颈、体三部分。表面约70％被软骨覆盖，其余部分覆以骨膜，借以维持血供。距骨无肌肉附着，故血供较差，当其发生骨折时常不易愈合而导致骨坏死。距骨没有独立的滋养血管，由胫前、胫后动脉及腓动脉的穿通支相巨吻合形成一个复杂的距骨动脉环，仅通过增厚的韧带与关节囊分布于距骨供其血运。 整个距骨以距骨头血运最为丰富，距骨体的前部及外侧面是血供的薄弱区。距骨骨折时，易造成动脉环损伤，导致距骨骨折并发症的发生。

距骨骨折目前临床上多按骨折部位来分型，即距骨头、颈、体骨折。

各骨折分型特点及治疗：

1　距骨头骨折

距骨头骨折较少见，多为高处跌下，暴力通过舟状骨传之距骨时造成压缩骨折；亦可于足内翻位引起剪力骨折。距骨头骨折因局部血液循环丰富很少发生距骨缺血性坏死。无移位距骨头骨折可用非负重石膏固定6周，小块骨折若无关节不稳定，可手术切除移位骨块。若移位骨块大于50％的距骨头关节面时，可能会导致距舟关节的不稳定，需要内固定；如骨折粉碎无法固定复位，可行距舟关节融合术。

2　距骨体骨折

Setppen(1977)把距骨体骨折又分为5类：I骨软骨骨折；Ⅱ距骨体冠状面或矢状面骨折，垂直或水平剪力骨折；Ⅲ距骨后突骨折；Ⅳ距骨外侧突骨折；V距骨体压缩骨折。距骨体骨折多为高处跌下，暴力直接撞击所致。距骨可在横的平面发生骨折，也可形成纵的劈裂骨折，骨折可呈线状、星状或粉碎性；距骨后突骨折发生于足强烈跖屈，胫骨后缘撞击距骨后突；或暴力向上传递时，距骨后突被跟骨冲击而折断，多为小骨块，无移位。

2.1　骨软骨骨折

距骨骨软骨骨折指距骨穹隆的关节软骨及软骨下骨的骨折。 由于认识不足和检查方法的局限，许多病例容易漏诊，被诊断为踝关节扭伤。骨软骨骨折可以根据 X线、 MRI 和关节镜分四期：

I 距骨顶骨骨小粱压缩无骨折片, 关节软骨增厚，低信号，关节软骨表面不平，软化，无碎块.

Ⅱ 骨折块与基质相连，骨折块下方低信号带 ， 关节软骨裂口，有明显骨块，不移动。

Ⅲ 游离、无移位的骨折块,骨折线下方高信号，关节软骨裂口，骨块可移动，但有与基质相连的关节软骨。

Ⅳ 骨折块移位形成游离体

治疗有症状的I、Ⅱ期病变要进行数周至数月的保守治疗，包括限制活动，运动保护，石膏固定等[1]。多数学者认为Ⅲ期病变应手术治疗[1]。 Pettine等[2]对I期病人仅减少活动，Ⅱ期病人用小腿石膏固定6周，治愈率达90％，保守治疗4~6个月无效者可手术治疗[3]。对保守治疗愈合的病人随访时间至少3年，因病变仍有复发的可能。运动损伤中，为早期恢复运动水平，宜手术治疗[4]。Canale等[5]认为，外侧病损保守治疗难以治愈，应立即手术，而内侧病损经6个月固定，约2/3可治愈，应确信保守治疗无效后再手术。Ⅳ期应手术治疗。较小的骨碎片可切除，较大骨块用松质骨螺钉或Herbert螺钉内固定[6]。伤后12个月内手术的预后较好。

2.2　 距骨体冠状面或矢状面剪力骨折

无移位或移位小于3mm骨折，石膏固定6~8周。移位大于3mm者可先行手法复位，满意后石膏固定。若失败可行切开复位螺钉内固定。严重移位的粉碎骨折，复位已不可能，可切除距骨体做Blare融合术或跟距融合术。

2.3　距骨外侧突及后侧突骨折

此类骨折对关节稳定性影响不大且血液循环较差，因此若症状轻微可采用保守治疗，石膏固定于中立位4~6周。如果持续有症状，骨块小时可囊内切除。因为骨块很少直接愈合若不切除会遗留足跟痛。大的骨块行手术内固定。

2.4　距骨体压缩性骨折

单纯距骨体压缩性骨折临床上极为少见，若存在多伴其他骨折，宜行融合术。

3　距骨颈骨折

Hawkins(1970)将距骨颈骨折分为3型。I型：无移位的距骨颈部骨折；Ⅱ型：移位的距骨颈骨折合并距下关节脱位或半脱位；Ⅲ型：移位的距骨颈部骨折，距骨体完全脱位，距下关节脱位。

I型骨折大多数认为宜保守治疗，因无移位多采用外固定6周，最长12周即可愈合。即使有轻度移位，手法复位也可望成功。Ⅱ、Ⅲ型骨折一般主张早期闭合手法复位。若不成功，尽早行切开复位内固定术。 距骨颈骨折若能成功地行闭合手法复位则预后比切开复位内固定更佳，因它可减少周围软组织的损伤，后期不愈合及创伤性关节炎的发生率均会下降。固定材料很多，关键是尽可能少的损伤软骨面及血液供应，尽量解剖复位，减少并发症的发生。对于伴距骨体粉碎性骨折以及严重脱位的病例，均主张行踝关节融合术。若勉强行切开复位内固定甚则姑息疗法，均不免遭二次手术之苦。大多数医家认为早期关节融合可促进距骨血管再生，改善血液循环。

4　距骨骨折常见并发症的治疗

4.1　距骨缺血性坏死的治疗

距骨缺血性坏死最常继发于距骨颈骨折。1970年，Hawkins 1根据缺血坏死率将距骨颈骨折分为3型。I型：无移位的距骨颈骨折，骨坏死发生率约lO％；II型：移位的距骨颈骨折合并距下关节半脱位，骨坏死发生率约40％；Ⅲ型：移位的距骨颈骨折合并踝关节和距下关节脱位，骨坏死发生率约90％。1978年，Canale等在此基础上又提出距骨颈骨折的Ⅳ型，即除距骨颈骨折移位，距骨体从踝关节和距下关节中脱出外，伴距舟关节半脱位．其骨坏死的发生率几乎为100％。距骨体与距骨颈骨折后骨坏死发生率比较，差异无统计学意义。但当距骨体发生粉碎性骨折并严重移位时，其骨坏死的发生率显著升高。

距骨坏死在处理上有两种意见：一种是保守治疗，认为缺血性坏死多可自行修复，很少发生塌陷，故可采用避免负重，延长固定时间来治疗。另一种是手术治疗，认为距骨发生缺血性坏死后，即使不塌陷，也可诱发距下或踝关节创伤性关节炎，造成功能障碍，特别是晚期发生塌陷或骨关节炎时应手术治疗。