问卷与量表在中医证候辨证中的研究与应用
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摘要：回顾近年中医证候辨证量表的编制情况,归纳中医量表在研究和临床中的应用现状,分析目前中医证候辨证量表存在的问题,并提出今后中医证候辨证量表的研究思路。
关键词：量表；中医；证候；辨证
中图分类号：R241 文献标识码：A 文章编号：1673-7717（2011）04-0889-03
近年来，随着中医证候辨证研究的深入，中医界引进问卷与量表的方法以实现中医辨证的规范化和客观化，为中医药临床研究提供了新的思路和方法。本文通过对相关文献的整理，综述问卷与量表在中医证候辨证中的研究与应用。
1 中医证候辨证量表的编制
近年许多研究者根据量表的制作原则和方法，研制具有中医特色的疾病量表，用于对疾病病因、症状及疗效评价进行研究。如：王小云等【sup】［1］【/sup】初步探讨了绝经综合征评定量表的设计思路,认为量表设计应立足于中医学基本特点,从量表构架建立、条目池建立、条目筛选、中医术语现代化、疗效评价中中医证候特点体现等几个方面体现中医疗效评价特色。史晓等【sup】［2］【/sup】以问卷调查形式,测评100例原发性骨质疏松症患者,自制含有肾虚、脾虚、血瘀、痰浊4个证型的骨质疏松症中医量表，对其进行信效度检验，并以西医骨质疏松生活质量量表（OQOLS）作为效标,进行关联效度检验，量表注重体现了中医辨证分型的特点。乐敏等【sup】［3］【/sup】编制出含l0个条目6个维度的慢性乙型肝炎脾虚证候量表，并通过从效信度、反应度评价自制量表的价值。王阶等【sup】［4］【/sup】运用多中心、大样本临床流行病学调查方法进行血瘀证证候资料的收集和数据库的建立，运用综合分析方法制定血瘀证量化诊断量表，量表具有较好的信效度。张晓红等【sup】［5］【/sup】利用数据挖掘技术对大量小儿肺炎的病例数据进行处理，根据数据结果动态生成不同证型的量表，通过量表计算出标准化分值，确定病儿所属的证型及程度。
2 量表在科研临床中的应用
2.1 量表用于情志的评定
中医的情志障碍属于现代心理学情绪异常的范畴，目前有些研究者采用一些通用心理卫生评定量表,对符合中医某病或证患者的心理状况进行评定,观测情志与病证的关系。如：杨婧等【sup】［6］【/sup】采用抑郁自评量表（SDS）及焦虑自评量表（SAS）评估符合抑郁焦虑诊断的157例患者进行中医辨证分型,分析数据显示乳腺癌患者存在较高的抑郁焦虑情绪,其中抑郁患者以肝郁痰凝型为主,焦虑患者以正虚毒炽型为主。
2.2 量表用于症状收集、证候诊断的评估
研究者根据不同的研究目的，借鉴问卷与量表用于症状收集和证候诊断，以期实现中医辨证的规范化和客观化。如：王学良等【sup】［7］【/sup】采用现场填写亚健康状态调查问卷的方法,判断亚健康状态并按肾阴虚证的辨证标准进行辨证。分析结果显示亚健康状态肾阴虚证的主要证候特点有:（1）肾虚证表现主要为腰背酸痛、腿膝酸软、疲倦乏力、耳鸣、脱发等（2）阴液亏虚表现主要为眼涩、咽干、大便干结等（3）阴虚火旺、热扰心神等表现主要为盗汗、手心发热、失眠多梦等 （4）亚健康状态肾阴虚证的舌脉以舌红、脉沉细为主。
2.3 量表用于中医药临床疗效的评价
目前很多研究者开始用问卷与量表作为中医药临床疗效的评价工具。他们在中医临床疗法或中医药方剂治疗某些疾病时采用一些通用量表对治疗前后的症状分值进行评定,作为评定中医药疗效的依据。如：吴波等【sup】［8］【/sup】对香连合剂治疗50例伴有焦虑症状的早搏患者进行对照观察，通过中医症状积分、24h动态心电图早搏数、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分等客观指标对药物疗效进行评价。结果显示香连合剂能够减少早搏的发生并改善患者的焦虑症状。
2.4 量表用于与中医证候的相关性研究
有研究者利用量表对中医证候诊断进行研究。如应用一些自评量表对躯体性和精神性疾病的患者进行评定,探索量表测定值与中医辨证分型的关系,从而显示出某些证候的特点。张雅萍等【sup】［9］【/sup】运用简易精神状态量表、日常生活能力量表、临床痴呆评定量表、汉密尔顿抑郁量表对轻度认知障碍患者进行评定，并行中医辨证，分为5个证型。分析显示轻度认知障碍患者最常见证候是肝肾阴虚,其次是痰蒙清窍、脑痿髓空、瘀血痹阻、气血双亏。经Spearman相关分析发现,中医证候与简易精神状态量表（MMSE）之间呈负相关。
2.5 中医量表与西医量表关系研究
王振华等【sup】［10］【/sup】用LVQ神经网络算法分析美国国立卫生研究院卒中量（NIHSS）与中风病证候诊断标准量表（TCM－SSASD）评分值之间的复杂关系，并用临床数据给予了验证。研究显示NIHSS与TCM－SSASD的评分值之间的关系之间存在着一定的复杂的非线性关系。
3 专家调查问卷
专家调查问卷是以问卷的形式对多个专家或专家集体进行综合评分调查,发挥专家的集体效应,避免了专家个体的局限性和片面性,从而提高了证候诊断标准研究的客观性和规范性。如：张明雪等【sup】［11］【/sup】编制了冠心病（稳定性心绞痛）中医证候特征及其演变规律一线专家调查问卷。对全国41家医院具有3年及3年以上连续从事冠心病治疗经历的临床一线医师进行问卷调查，共收集到应答问卷1218份，通过统计分析得出：冠心病发病的整个过程以虚证和情志因素影响为主。
4 问题和展望
4.1 中医辨证量表没有形成体系
目前中医量表大多以某一病或某一证为基本单位进行研究，缺乏对疾病证候的全面判断和综合分析。笔者认为中医临床上存在“同病异证”“异病同证”“多证兼挟”的现象，单一病证的量表并不能解决这些问题。这需要研究者在中医理论指导下完善各个单病症量表的研究，通过对各类不同单病症量表的临床应用，积累大量中医量表研究经验，然后在此基础上形成一套完整的具有中医特色的量表体系。朱文锋【sup】［12］【/sup】也指出应该制定适用于全病域的中医辨证量表并提出了制定全病域中医辨证量表的设计思路。但张华等【sup】［13］【/sup】认为中医证候是多维多层、动态复杂的,设计全病域的证候量表,往往过于复杂,条目繁多，降低了条目的特异性及准确性,也难以控制。胡随瑜等【sup】［14］【/sup】认为如果编制一个包涵某类或所有疾病的中医证候评定量表，其条目所反映的内容缺少代表性和针对性，而且篇幅过大，临床实用性会受到限制。因此，是否要制定全病域中医辨证量表，还有待中医学者们的进一步研究。
4.2 中医辨证量表编制中存在的具体问题
4.2.1 条目池的建立及条目的收集存在很多主观因素 一些通过文献或专家意见来确定的量表条目有很大主观性、缺乏充分的科学依据。张华等【sup】［13］【/sup】认为中医证候量表条目的筛选应建立在大样本临床调查及证候分析的基础上,通过综合考察中医临床特征信息,拟定量表条目草案,以此减少条目的主观性。
4.2.2 症状条目缺乏明确定义及指导语,影响临床的可操作性 张玉莲等【sup】［15］【/sup】也指出应重视中医术语的规范运用，中医术语的内涵和外延只有做到对所有调查者和参与者的规范和统一才能提高测验结果的一致性和稳定性，从而控制和减少随机误差，提高量表的信效度。
4.2.3 症状权重的赋予存在很多复杂因素,值得进一步研究 目前中医辨证量表制定中症状权重的赋予多采用5级评分法。5级评分法是一种等距的、线性的测量方式。但随着量表的深入研究，学者们越来越意识到人的复杂性决定了人的复杂非线性特点,因此在许多情形下对其进行简单的等距、线性量化容易忽略中医证候潜在的真实变化趋势和特点。谢雁鸣等【sup】［16］【/sup】认为中医证候在不同维度上的动态变化有时并非呈现平行的关系,因此针对这一特点,宜采用适当的非线性量化方法进行症状的赋值。但具体何种形式的非线性量化方法较为适宜还需结合临床实际来选用。
4.2.4 中医量表的检测尚不规范 胡随瑜等【sup】［14］【/sup】认为量表的品质关键在于信度和效度。目前，中医量表的制作都经过信效度检验，但量表检测时样本量均较小，使其测试的可信度受到限制，这需要中医量表通过多中心、大样本、随机平行的研究提高量表的信效度。
4.2.5 中医特色不足 中医重视整体观念、辨证思维，但量表研制中如何充分体现中医理论特色这一问题还有待进一步研究,张玉莲等【sup】［15］【/sup】指出中医量表制定必须是在中医自身独特理论体系指导下结合量表制定的基本原则进行，她特别强调应重视中医基础理论的系统性指导。
4.3 研究应用西医量表多，中医量表少
目前采用的问卷与量表，多源于国外的比较著名的问卷与量表，或经过研究者改进的量表,或加上中医的部分症状积分，而采用自制中医辨证量表的还很少。张法荣等【sup】［17］【/sup】粗略统计了近年来中医量表的应用情况:完全引用国外量表研究中医课题的占52%,引用国外量表同时结合中医特点或中医诊断标准的占30%,自制量表的占18%。所以要加大自制中医量表的工作，同时应加大中医量表的临床应用。
4.4 中医辨证量表不能代表中医临床诊断和疗效评价的全部
中医辨证量表的内容大部分相当于中医临床问诊，只是临床诊断和疗效评价的一部分，还必须增加四诊的客观内容如舌脉的客观指标及实验室指标，才能构成临床诊断和疗效评价的全部。一方面，焦宏管等【sup】［18］【/sup】指出目前的医疗检测仪器还不能完全模拟中医四诊的过程，舌脉诊断的客观化还有待进一步的研究。另一方面，除了舌脉诊断的客观化，张法荣等【sup】［17］【/sup】认为也要结合微观检验指标或现代研究结果作为中医辨证的补充。朱文峰【sup】［19］【/sup】也认为可适当选择一些体格检查和实验室指标对四诊进行补充，为中医辨证服务。但高颖【sup】［20］【/sup】指出目前实验室检测指标难以被广泛推广并指导中医临床,其主要原因是指标特异性不强,难以完全反映“证”的本质。因此在中医辨证量表研究的同时应加大中医舌脉诊断客观化及与中医证候有特异性关系的实验室指标的研究，从而完善中医辨证的客观化和规范化。
4.5 尚缺乏国家统一的中医量表制定及应用指南
随着中医量表研究的不断深入和发展，中医量表作为测评工具逐渐被临床医生接受和应用。但由于目前尚缺乏国家统一的行业标准，造成了目前中医量表编制和应用中存在随意性和不规范性。因此，笔者认为在积累了大量中医量表编制和应用的经验后，中医界应该制定国家统一的中医量表制定及应用指南。2007年4月刘保延等报道了量表在中医临床评价中的应用规范（草案），这一工作对量表的规范化研制和量表的规范化考评起到了积极的推动作用。
近年来,通过问卷与量表的方法以实现中医辨证的规范化和客观化已经取得了一定成绩。但要建立立足于中医整体观念、体现中医辨证思维、具有中医药特色的量表体系还任重而道远。
姜醋汁让松花蛋更营养
松花蛋也称皮蛋，是鲜鸭蛋经茶叶、石灰泥裹制而成，蛋清透明，蛋黄呈金黄色，外硬内软，凉拌即可食用，是一道美味凉盘。松花蛋含有丰富的蛋白质、脂肪、无机盐等，是餐桌上常见的食品。中医学认为，用鸭蛋制作的松花蛋性凉味甘，有补心清肺的作用，可止热咳，缓解咽喉疼痛。
松花蛋加入姜醋汁后，不仅去除了碱涩味，口感更好，从营养上讲，也是有特殊道理的。姜含有姜辣素，有很强的抑制氧自由基的作用，其作用比维生素E还要强得多，可增加身体免疫功能并可抗衰老。醋有消食化积、杀毒止痛的作用。松花蛋在制作过程中会产生少量的铝，对人体有害，而姜中的姜辣素及醋中的醋酸都有分解其毒性的作用，因此，吃松花蛋加姜醋汁更健康。
但任何蛋黄中胆固醇都含量较高，所以中老年人及血脂高的人都应适量食用。胃溃疡和胃酸过多者不宜食醋过多，姜为温热性食物，内热过盛的人不宜过多食用。
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