全科医生对一位头晕患者的临床处理
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病例回顾
患者，男，78岁，以“头晕一个半月”为主诉来诊。一个半月前患者劳累后出现头晕，自觉当时头脑不清楚，似乎血液往头部涌，站立或走路时不能保持平衡，患者感到如果站立可能会摔倒，活动头部时头晕感觉加重，并伴有恶心、呕吐，无视物旋转，无耳鸣或听力下降，无头痛，无腹痛或腹泻，无肢体麻木或无力。患者曾去医院就诊，当时医生考虑颈椎病，并给予银杏叶针剂静脉滴注，口服敏使朗，头晕或恶心时口服异丙嗪，患者自觉症状逐渐缓解。头晕感觉持续约1周，而后较轻微，但仍不适。一个月前患者再次到某医院就诊。经过头部MRI及颈椎MRI检查神经科医生考虑腔隙性脑梗死，建议口服银杏叶片。患者轻微头晕的症状仍未消失。半个月前，患者头晕症状再次加重同前，并伴有恶心、呕吐，后再次静脉滴注银杏叶并休息5天，逐渐好转，现仍然时有轻微头晕，其他无异常。
既往史：2年前曾诊断为高血压、高血脂，但未治疗。当时血压为170/80 mm Hg，否认糖尿病、心脏病病史。
用药史：现口服银杏叶片及敏使朗。
过敏史：否认药物过敏史。
家族史：否认家族遗传病史。
个人史：不吸烟，不饮酒，平时和妻子居住。否认有经济或人际关系方面的压力。对个人生活满意。
体格检查：P 71次/min，Bp 143/66 mm Hg，神志清楚，查体合作，无急性或慢性病容，营养状态中等，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，自然状态及摆头后均无眼震，头、眼、耳及口咽部未见异常。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律规则，未闻及心脏杂音，腹部平软，无压痛。12对颅神经，躯体运动及感觉神经，肌力、肌张力、反射、指鼻试验、步态、闭目直立检查均未见异常。
头部磁共振检查（1个月前）提示多发性腔隙性脑梗死。颈部磁共振检查（1个月前）提示颈椎退行性变，颈椎3～7间盘突出。
患者未带化验单，但自述此次住院化验（半个月前）医生告知患者血脂偏高。外院的血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血离子及空腹血糖均正常。
初步诊断：（1）头晕，考虑和椎基底动脉供血不足或腔隙性脑梗死相关；不能完全除外非特异性头晕；（2）腔隙性脑梗死；（3）高血压；（4）高脂血症。
处置：（1）阿司匹林100 mg，1次/d，口服；（2）氢氯噻嗪12.5 mg，1次/d，口服；（3）先饮食控制血脂，建议患者能取得半个月前入院时的血脂报告，或近期来门诊复查，根据血脂水平考虑是否药物治疗；（4）建议患者避免过度劳累或颈部剧烈活动；（5）病情变化随诊。
讨论分析
眩晕的分型与理解
头晕是患者就诊的最常见主诉之一，占全科门诊患者总数的5%。对此类患者，医生应首先清楚头晕的类型。头晕通常分以下4种具体感觉体验：（1）眩晕：对运动的一种错误感觉，患者可以感觉自己或周围环境的旋转或晕船感；（2）晕厥前期：患者感觉即将失去意识并晕倒；（3）不平衡感：感觉走路时难于掌握平衡，摇摆不定；（4）头部不适感或非特异性头晕：头昏沉沉，头部胀满感，难以描述，感觉与周围环境脱离。
寻找头晕的原因时，病史非常重要，请患者尽可能还原头晕发作时的场景和自身感受，尽量请患者陈诉并帮助其区分所描述的头晕类型，以便寻找可能的病因。
眩晕性头晕
前庭神经和内耳周围病变 良性阵发性位置性眩晕（主要由于半规管中耳石脱落引起，表现为阵发性眩晕、恶心、呕吐、无听力下降）；梅尼埃病（内耳内淋巴液增多、阵发性眩晕，波动性但持续听力下降、耳鸣）；前庭神经炎（多由病毒感染引起，持续性眩晕，但无听力下降）；迷路炎（多由感染引起的迷路炎性改变，持续性眩晕伴听力下降）；创伤性眩晕通常是在头部创伤后，如迷路震荡，内淋巴瘘。
中枢性眩晕 通常会伴随其他神经症状和体征，具体病因有：小脑脑桥角肿瘤（听神经瘤）；脑干或小脑梗死，短暂性脑缺血发作，特别是影响椎基底动脉系统；偏头痛（可有前驱症状，伴头痛、恶心、呕吐、畏光等）；多发性硬化。
药物性原因
晕厥前头晕 通常发生在改变后，患者视野通常变灰，感觉恶心、出汗。原因有：性低血压（由于改变引起的脑供血不足）；心脏疾病（通常会有其他心脏病的症状：如心肌缺血、心肌梗死、心律不齐、心脏瓣膜病或心肌病）；营养不良，脱水或失血过多；过度咳嗽，屏气或用力排便或排尿引起晕厥前的头晕；引起血管扩张或性低血压的药物（如抗高血压药物、血管扩张剂、抗帕金森氏病药物等）。
不平衡感觉的头晕 不正常步态，肌体协调的障碍，或共济失调。主要原因有：周围神经病变，如糖尿病、尿毒症等疾病引起的周围神经病变，B12的缺乏或药物（如异烟肼）副作用引起的周围神经病变等；中枢神经系统病变：如卒中（出血或梗死）、短暂性缺血、肿瘤、感染等；药物副作用，如镇静药、抗精神病药物、肌松剂或酒精及等；代谢障碍如低血糖；其他原因有认知功能障碍、环境不熟悉、视力障碍（复视、视力下降、纠正镜片度数不适合）等。
非特异性头晕 头昏沉沉，症状比较模糊和不确切感觉与周围环境有些脱离，通常跟焦虑、惊恐障碍、过度通气综合征相关。此诊断要先排除器质性疾病。
详细检查，明确眩晕类型
体检：首先要测量卧位和立位（站立1分钟后）的血压，立位比卧位收缩压下降20 mm Hg，或舒张压下降10 mm Hg，或心率升高30次/min，提示患者有性低血压。
Dix-Hallpike手法可诊断良性位置性眩晕，但是如果检查结果为阴性，不能除外良性位置性眩晕。具体做法是患者侧对检查者，坐在检查床上，头向左侧或右侧倾斜45°，然后保持头部位置，快速让患者躺卧在检查床上，继续保持头部倾斜45°并使头在检查床沿外向背侧仰20°，停留10秒观察有无眼震，如有，考虑面向床侧的耳内耳石脱落，50%～80%的良性位置性眩晕会出现眼震，眼震可持续数秒到1分钟。然后重复此手法做另外一侧。摆头试验也可诊断为周围性眩晕，患者前倾30°，快速左右摆头20秒，停止后出现眼震考虑周围性眩晕。中枢性眩晕时患者眼球不能平滑地跟随检查者匀速运动的手指做上下左右运动。可有注视性眼震。
全面检查：包括眼（视力、眼外肌运动、眼底），耳（外耳、鼓膜、听力），颈部（活动有无疼痛或诱发头晕症状，颈动脉血管鸣音），心脏（心律、心率、杂音等），对于每位头晕患者都要进行全面的神经系统检查，包括颅神经、躯体运动及感觉神经，肌力、肌张力、反射、指鼻试验、步态、闭目直立（Romberg test，在医生保护下，患者闭目，双脚并拢，双手互扣放在胸前，站立，观察有无摇晃倾倒，闭目直立倾倒侧即为前庭功能减低侧，或深感觉异常，或小脑功能异常）。检查时需观察患者的情绪、反应等。
辅助检查：对于大多数头晕的患者经过医生详细的问病史和全面的体格检查是可以确诊的，给患者适当治疗可使其症状缓解或消失。多数头晕患者不需要其他辅助检查。但是对于有指征的患者，医生要考虑以下辅助检查：Caloric试验（向外耳道注入0.2～2 ml冰水，观察有无眼震，如果无反应，提示该侧前庭无反应），听力测试，眼震电图，听力检查（电测听），血常规，血液生化检查（血糖，血离子，肝、肾功能等），甲状腺功能，心电图，动态心电图，心脏超声，头部CT或MRI，腰穿等。
类型不同，治疗方案也不同
对急性的眩晕可以使用前庭抑制剂：（1）氯苯甲嗪（Meclizine）12.5～25 mg，必要时每6小时口服一次：或安定每6小时2.5～5 mg，必要时口服；（2）抗恶心的药物：异丙嗪每8小时25 mg，口服或肌注。建议卧床休息；如有患者因为恶心、呕吐不能进食，脱水或合并其他疾病，必要时需住院治疗。亚急性眩晕，不建议用前庭抑制剂，建议前庭功能锻炼。
良性阵发性位置性眩晕建议Epley手法
A步：让患者向患侧转头45°（即用Dix-Hallpike手法检查出的患侧）；B步：保持头部位置，医生帮助患者仰卧在床上，其头部悬在床边；C步：让患者头部向对侧旋转90°；D步：患者头部和身体相对位置保持不变的情况下共同再次向对侧旋转90°（此时患者脸朝下，侧卧），然后将患者扶坐，腿部悬在床边。每一步需要停顿30秒到眼震消失，如果患者不能耐受可以考虑在Epley手法前肌内注射异丙嗪25 mg。这样医生可在诊室帮助患者耳石复位，其有效性为80%。
梅尼埃病治疗：低盐饮食，利尿剂及手术；前庭神经炎和迷路炎治疗：主要对症支持和针对病因（如抗病毒药物或抗菌药）治疗；听神经瘤需要手术治疗。其他病因的眩晕、头晕需针对具体病因治疗。
回归本文病例
本文老年患者有头晕症状，分析时要考虑到老年人的头晕可能是多因素的（如本文患者头晕要考虑可能有器质性病变的原因，也不完全除外患者年老对疾病恐惧的心理因素）；老年人是脑血管病变的高危人群，对有头晕症状的老年人需要除外中枢神经病变，因此，可积极选择影像学检查。对于该患者的头晕仍然考虑与椎基底动脉供血不足、或腔隙性脑梗死相关的中枢性眩晕、或中枢原因性不平衡感有关。而椎基底动脉供血不足的主要原因是颈椎病和动脉粥样硬化。高血压和高血脂可引起动脉粥样硬化和腔隙性脑梗死。所以，本文患者应控制好血压、血脂及口服阿司匹林，对预防再发脑梗死和头晕是非常重要的。全科医生不仅帮助患者分析病因和治疗目前疾病，还要提供预防医疗服务、健康教育和连续的医疗照顾。与患者详细分析病情和解释治疗方案后，患者非常满意地离开了诊室。下午患者又给我们门诊打电话，让我们再次转告他对Peter医生及门诊员工的感谢和祝福。
（注：由于版面限制，参考文献已略，如有需求，请与本刊编辑部联系。） （编辑：张宏娟）