民族地区剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床分析

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摘要：目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的临床特点及治疗方法。方法 回顾性分析2000年10月～2013年10月我院15例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者的临床资料。结果 本组后期术前确诊11例中用药物治疗加清宫术10例，药物治疗加介入方法选择性子宫动脉栓塞后清宫术1例，均治疗成功。4例因误诊出现大出血，剖腹探查术后发现子宫下段前壁瘢痕妊娠而行子宫切除术。结论 剖宫产子宫瘢痕妊娠治疗关键是早期诊断，及早处理一旦确诊须立即住院，尽早终止妊娠是治疗成功的关键。

关键词：剖宫产子宫瘢痕妊娠；临床特点

剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP），是一种罕见但却异常凶险的产科急症，是指妊娠囊在子宫下段剖宫产术后子宫切口瘢痕处着床。瘢痕妊娠属特殊部位的异位妊娠，是剖宫产远期并发症，由于着床位置特殊，血供丰富，随着妊娠发展易致破裂出血，危及患者生命。随着剖宫产率逐年增加，妇科炎症增加，子宫瘢痕妊娠发病率有上升趋势[1]，本文对2000年10月～2013年10月我院共收治剖宫产术后瘢痕妊娠15例患者的临床资料进行分析，探讨其诊断及合理的治疗方法。

1资料与方法

1.1一般资料 15例患者中汉族7例，哈萨克族4例，回族2例，维吾尔族2例，年龄19～45岁，孕次2～7次，产次1～3次，均有子宫下段剖宫产史，其中2次剖宫产5例，3次剖宫产2例，末次剖宫产至本次妊娠间隔时间5个月～12年。

1.2方法

1.2.1临床表现 15例患者均有停经史，停经时间为38～69 d。因计划外妊娠要求行人工流产术3例；另因私人医院人工流产术中发生大出血转入急行剖腹探查术发现剖宫产术瘢痕处妊娠 1例。以少量无痛性阴道流血为首发症状者及停经后阴道流血淋漓不尽来院，结合B超见子宫下段类似孕囊样不均质团块就诊，而以先兆流产、稽留流产收住院 11例。

1.2.2方法 对后期术前确诊l1例患者中，均采用药物保守治疗并辅助超声监护下刮宫治疗：药物具体用法如下：MTX 50 mg/m2，单次肌内注射，同时口服米非司酮50 mg，1次/12 h，共3 d，经复查血βHCG下降接近正常值时，彩色多普勒检查妊娠组织内血流减少，再在腹部 B超监测下行清宫术，术后定期随访血βHCG 1次/w，直至降至正常。所有病例在治疗过程中均严密观察阴道出血及腹痛情况，并定期复查血βHCG及B超。如出现血βHCG反复升高或妊娠组织周围血流信号较前无改变，须即时再次用药或行子宫动脉栓塞术，以减少清宫术中出血，尽量避免子宫切除手术治疗。

2结果

15例中早期4例因对本病认识不足，诊断考虑宫内早孕、难免流产及稽留流产给予人工流产清宫术，术中均出现大出血，急行剖腹探查发现子宫下段前壁瘢痕妊娠而行子宫切除术。本组后期术前确诊11例中用药物治疗加清宫术10例，药物治疗加介入方法选择性子宫动脉栓塞后清宫术1例，均治疗成功。

3讨论

3.1 CSP多发生于有剖宫产史的妇女再次妊娠时，胚胎着床于前次子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫转成子宫破裂、大出血，严重者危及生命。因其临床表现为停经后阴道流血，常被误诊为难免流产，如盲目刮宫可造成肌层血管开放，造成术中大出血甚至失血性休克，本组15例中1例误诊为难免流产刮宫术中阴道大出血行急诊选择性子宫动脉栓塞。早期诊断是治疗CSP成功与否的关键。此病至今病因不明，多数学者认为与手术所致的子宫内膜的损伤有关，如有剖宫产史、刮宫史、子宫肌瘤剜出史甚至手取胎盘术等[2-3]。由于术后因炎症感染形成瘢痕部位的微小裂隙，子宫切口愈合不良，再次妊娠时受精卵在此处着床，由于子宫瘢痕处底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，随着妊娠进展而不断生长，绒毛组织粘连并植入与该处子宫肌层，甚至穿透子宫肌层。由于此处肌纤维缺乏，血供丰富，加之子宫瘢痕影响子宫收缩不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。有剖宫产史、刮宫史和子宫发育不良等是植入性胎盘的好发因素。同时有学者认为，剖宫产与再次妊娠的时间间隔短增加了CSP的风险[4]。本组有1例CSP为剖宫产后再次妊娠时间不足6个月。

3.2随着阴道彩超的广泛使用，使该疾病的早期诊断成为可能。超声具有安全、便捷、经济、无创伤、可以重复、易被患者接受等特点，是目前诊断CSP首选的方法。既往有剖官产史、手取胎盘或子宫手术史的早期妊娠患者，早期彩超检查子宫切口瘢痕处的特殊影像可早期诊断CSP。对有剖宫产手术史者在早期妊娠人工流产前常规阴道彩超可早期发现及诊断CSP 。

3.3治疗方法 CSP治疗关键是早期诊断，及早处理 一旦确诊须立即住院，尽早终止妊娠。治疗目的是杀死胚胎，排除妊娠产物，保留生育功能。目前尚无统一的治疗方案。目前治疗方法主要有药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞及联合治疗等[1-4]。MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，通过抑制滋养细胞的分裂增殖以使胚胎停止发育，常作为临床治疗CSP的药物。UAE可以闭塞整个动脉管腔，可有效、快速止血；同时通过子宫动脉灌注甲氨蝶呤，使子宫峡部获得较高的药物浓度，达到杀死胚胎的目的。子宫动脉栓塞后或经MTX等药物治疗后超声监测下刮宫，使刮宫术中出血减少，降低刮宫手术难度及风险，较彻底的清除病灶；并可及时发现子宫切口是否穿孔，是否出现腹腔内出血，从而及时处理，保 留了子宫。经阴道彩超是诊断CSP的可靠手段，早期妊娠时与患者充分沟通，常规超声检查可及早发现CSP，及时治疗。盲目刮宫危害性大，介人性子宫动脉栓塞、甲氨蝶呤治疗、经腹妊娠物清除或综合治疗可有效治疗子宫瘢痕妊娠，杜绝子宫切除，改善患者预后，保留患者生育功能。

3.4术后随访血βHCG是监测疗效的金指标 CSP治疗同时应密切监测血βHCG的变化及复查阴道彩色超声 ， 血βHCG值反映滋养细胞存活的数量， 当血βHCG恢复近正常水平后再刮宫， 可大幅度降低术中大出血[5]。如果血βHCG值明显下降，彩色超声检查包块周围无血流， 提示绒毛活性明显下降、 胚胎死亡， 此时为缩短治疗时间可在超声引导下行清官术， 促进妊娠组织排出[6]。术中根据出血的情况决定是否保留子宫。阴道大出血难以控制且无生育要求者可行子宫全切除术， 若杀胚后绒毛组织仍存活， 阴道出血较多， 而患者有保 留子宫的要求，可行子宫动脉栓塞术加清宫术。

参考文献：

[1]黄丽平，梁谖琳，刘辉.宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治进展[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2010，6（2）：139-141.

[2]成晓燕，瞿斌，裴美兰.介入性子宫动脉栓塞联合MTX 在剖宫产术后疤痕妊娠中的应用[J].交通医学，2009，23（6）：699-700.

[3]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].2 版.北京：人民卫生出版社，2010：76 .

[4]张燕科，吴瑞瑾，林俊. 剖官产瘢痕妊娠的诊治现状[J].国际医学杂志，2008，35（5）：370-372.

[5]周晓，严园.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠10例临床分析[J].实用妇产科杂志，2009，25（3）：185-186 .

[6]黄先亮，孙竹平，董白桦.剖宫产瘢痕妊娠3 9例临床诊疗分析[J].现代妇产科进展，2009，18（9）：6 4 4-6 5 1 .