肋弓下半圆形小切口在胆道手术中的应用

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【摘要】 目的 总结肋弓下半圆形小切口在胆道手术中经验及其可行性与优越性。

方法 本组均采用肋弓下半圆形小切口，切口直径3～5 cm，其中行胆囊切除术72例，胆总管探查术30例，胆囊造瘘术6例，胆囊-空肠Roux-Y吻合术3例，胆总管-十二指肠吻合术2例，十二指肠切开奥狄氏括约肌成形1例。结果 术后切口感染3例，无其他手术并发症，无手术死亡病例；手术损伤小，术后恢复快，住院时间短，疗效满意。结论 肋弓下半圆形小切口在胆道手术具有重要的应用价值，显露好，操作安全性高，并发症少，值得推广。

【关键词】 半圆形小切口;胆道手术

文章编号：1003-1383(2012)04-0499-02

中图分类号：R 657.4 文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.018

胆道疾病是普外科多发性疾病，针对该病采取行之有效的手术方式，对减少患者的痛苦和组织损伤，减轻患者的经济负担，促进患者早期康复具有重要的临床意义。随着腹腔镜胆囊切除术（LC）和小切口胆囊切除术（MC）的迅速开展，胆道手术越来越微创化，这是近年来胆道手术发展的方向。根据手术实际需要，在满足顺利完成手术的前提下，手术切口愈小愈好，手术野内组织脏器的损伤愈小愈好，基于这个理念，我们设计了肋弓下半圆形小切口施行胆道手术，现将我院自2003年6月至2011年6月采用该切口手术治疗的114例患者临床体会总结如下。

资料与方法

1.一般资料 2003年6月至2011年6月，我院外科共开展胆道手术140例，应用肋弓下半圆形小切口实施手术114例，占全部胆道手术的81.4%；其中男45例，女69例，年龄18～78岁，平均46岁。其中胆囊结石、胆囊炎66例，胆囊结石伴化脓性胆囊炎5例，胆囊息肉5例，胆囊癌1例，胆囊结石合并胆管结石18例，单纯胆管结石（包括肝内外胆管结石）10例，结石合并化脓性胆管炎6例，合并阻塞性黄疸3例。

2.手术方法 术前掌握患者一般状况、有关病史、患者胖瘦等情况，并于平卧及半坐卧位行B超胆囊底动态定位，了解胆囊位置、大小、有无粘连、积液、萎缩等情况，了解胆囊和肝内外胆管结石的大小、数量及肝脏、胰腺情况，预先掌握手术操作之难易，进行合理选择手术方式和切口大小。采用连续硬膜外麻醉82例，全身麻醉32例；切口拟在体表投影于胆囊底与胆总管之间，肋缘下近半圆弧形切口，直径3～5 cm，切开皮肤、皮下及腹直肌前鞘，上下游离腹直肌并向内牵拉（或者切断部分腹直肌），切开腹直肌后鞘、部分腹横肌及腹膜进入腹腔，用卵圆钳提起胆囊底，在胆囊三角区用纱布隔开周围组织，用两把小S拉钩向内向下牵引，用组织钳提起Hartmann袋，显露Calot三角及胆总管，探查胆囊、胆总管，根据探查情况施行相应手术。本组病例胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉(1例胆囊息肉术后病理证实为胆囊癌）共72例均行胆囊切除术，其余42例中行胆囊切除加胆总管切开取石30例。用扁桃体钳先分离出胆囊管、胆囊动脉、切断并结扎胆囊动脉，胆囊管近端用丝线穿过打结，暂不切断；再从胆囊底部开始向胆囊颈部游离胆囊浆膜，将胆囊完整剥离胆囊床，距胆总管0.5 cm处结扎胆囊管，切除胆囊，常规缝合胆囊床，完成胆囊切除，一般不置引流管。对胆总管有扩张增粗及术前B超检查确诊有胆总管结石者，行胆总管切开探查、取石，置“T”型管引流。另外行胆囊造瘘6例，行胆囊空肠吻合3例，胆总管十二指肠吻合2例，十二指肠切开奥狄氏括约肌成形1例。

结 果

所有患者手术经过顺利，不论单纯胆囊切除，还是胆总管探查、胆肠吻合，均可在此切口下顺利完成。手术野显露满意、手术操作简便，无意外胆管损伤和周围脏器损伤，胆囊切除患者术后第一天即可下床活动，并开始进食少量流质饮食，最短者术后5天痊愈出院。本组术后切口感染3例，经局部换药后痊愈出院，无其他手术并发症，无手术死亡病例；单纯胆囊切除者术后半个月后恢复正常生活，胆总管探查者或者胆肠吻合者术后1个月内均恢复正常生活；随访2个月至8年无结石复发及远期并发症发生。

讨 论

胆道疾病是最常见的腹部外科疾病，胆道手术在腹部外科手术中占有较大比重，尤其胆囊及胆管方面手术为甚。胆道手术操作空间狭小，脏器固定，另外胆道系统结构复杂、变异大，操作过程亦可发生误伤。特别是胆管损伤、肠管损伤、肝脏损伤等，胆道手术并发症在腹部手术并发症中占有较大比例。传统的右肋缘下切口或经右腹直肌切口，暴露直接，有效操作空间增大，显露距离缩短，从而使术野暴露较为优越，因此，操作中如肝右动脉误断、胆总管误断、误扎以及胆总管损伤致胆漏发生机会明显减小，但传统大切口损伤大，腹腔骚扰重，患者术后恢复慢。

在LC广泛应用于临床的今天， MC仍屡见报道，深受广大患者欢迎。MC与传统的胆囊摘除术（OC）相比，具有创伤少、痛苦少、恢复快的优点，其胆道损伤率低于LC，而且LC中常遇有不可解决的问题需中转剖腹手术。但MC由于切口小，往往术中会存在手术野显露不满意，有时需经常调无影灯的角度，有时需用特殊器械辅助，术中出现副损伤的机会仍较多。胆道手术小切口的概念及长度选择尚无统一标准，有学者建议长度为3～5 cm［1］，此类切口行单存胆囊切除尚可，但对肥胖患者或者行胆总管手术者显露尚不太满意，切口选择应根据患者身体状况和术者技术条件来进行“个体化”选择［2］。我们采用肋弓下半圆形小切口可以获得满意的手术野显露，有MC的优点，同时半圆形切口可塑性强，加上切口上部肌肉回缩，用普通S型拉钩牵拉后，显露比规范MC切口要好许多，一般无需用特殊器械辅助，肥胖者可适当加大半圆形切口的直径，但一般无需超过5 cm，操作简单、省时，不切断腹直肌（或者切断约1 cm腹直肌），患者创伤小；有患者术后恢复快、手术并发症少、医疗费用低、易被患者接受等优点。因此，我们认为直径3～5 cm肋弓下半圆形切口可以满足绝大多数胆道手术的术野显露要求，更适宜无腹腔镜条件的基层医院广泛应用。

总之，术前通过全面的病史采集及肝胆B超、CT检查，作出准确诊断，了解结石的部位、大小、多少、胆囊的炎症粘连情况，包括患者胖瘦，估计手术难度，对制定手术方案，切口大小及手术方式选择是必要的。平稳的麻醉、良好的肌肉松弛、术者及助手具备丰富的胆道手术经验，是完成手术的关键。

参考文献

［1］O'Dwyer PJ, Murphy JJ, O'Higgins NJ.Cholecystectomy through a 5 cm subcostal incision［J］.Br J Surg，1990，77(10):1189-1190.

［2］王 崑，邢宝才.腹部手术切口的选择与显露［J］.中国实用外科杂志，2008，28（3）：239-240.

(收稿日期：2012-03-09 修回日期：2012-05-10)