妊娠合并外科急腹症31例治疗体会
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[摘要] 目的：研究妊娠期外科急腹症的临床特点和处理方法，提高妊娠期急腹症的诊断和治疗水平。方法：对我院2003年1月～2008年1月妊娠合并外科急腹症31例的诊治进行回顾性分析。结果：妊娠期的外科急腹症以急性阑尾炎最常见，较少见的有急性胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻等。本组无死亡病例，术后3例患者行人工流产手术（简称人流手术），1例早产，非手术孕产妇3例行人流手术。结论：妊娠期的急腹症必须积极慎重处理，及早进行正确有效的治疗，可明显提高治愈率，降低人流手术发生率和早产率。
[关键词] 妊娠；并发症；急腹症
[中图分类号]R656.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-167-02
妊娠合并外科急腹症较少见，由于症状、体征受妊娠状态影响，其临床表现常不典型，容易延误诊断和治疗，危及母儿生命。我院外科2003年1月～2008年1月共收治31例妊娠合并外科急腹症患者，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组31例，年龄20.6～38.5岁，平均27.5岁。其中，早期妊娠3例，中期妊娠16例，晚期妊娠12例。初产妇20例，经产妇11例。其中，急性阑尾炎16例，急性胆囊炎7例，泌尿系结石4例，急性水肿性胰腺炎2例，肠梗阻2例。
1.2临床表现及诊断
31例均有腹痛、恶心；22例腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显；26例体温升高，白细胞计数升高。所有病例均行血、尿常规化验和B超检查，3例疑为胰腺炎患者行血、尿淀粉酶化验（2例确诊）。急性阑尾炎诊断主要依靠病史，结合体征作出诊断，其中有3例以急性腹膜炎探查时术中确诊；急性胆囊炎、泌尿系结石诊断除根据病史、体征外，结合B超、尿常规化验确诊；急性胰腺炎病例均以血、尿淀粉酶化验高出正常值1倍以上并结合B超确诊；2例肠梗阻患者根据病史、体征及B超诊断，其中1例在决定终止妊娠后行腹部立卧位平片后确诊。
1.3治疗方法
21例通过手术治疗，均选用持续硬膜外麻醉，其中12例行阑尾炎切除术；3例行胆囊切除术；1例肠梗阻肠粘连松解；泌尿系结石1例；未确诊病例行剖腹探查4例，其中3例术中确诊为化脓性阑尾炎，1例为肠梗阻。术后予硫酸舒喘灵4.8 mg，每6 小时1次，抑制宫缩。10例非手术保守治疗治愈。
2结果
本组孕产妇无一例死亡。妊娠结局：术后患者3例行人流手术（3例化脓性阑尾炎），1例早产（急性胆囊炎），孕产妇均恢复良好，切口无感染。非手术孕产妇3例行人流手术(2例急性水肿性胰腺炎，1例急性胆囊炎)。
3讨论
急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科急腹症。孕期肾上腺皮质激素分泌增加，抑制孕妇的免疫机制，加上增大的子宫阻碍了大网膜的游走和包裹作用，使炎症发展迅速[1]，易造成阑尾穿孔导致腹膜炎，危及母体及胎儿。增大的子宫使阑尾的位置向上、向外、向后移位，位置相对较深，故压痛位置不固定，肌紧张不明显，诊断较困难[2]，本组中仅11例患者（68.8%）有典型的转移性腹痛，而且局部压痛点上移或后移。同时炎症可刺激子宫收缩，宫缩又可混淆诊断，以为是早产而延误治疗。在诊断阑尾炎过程中，腹痛的部位虽受妊娠的影响有变化，但其规律性仍是妊娠期急性阑尾炎的固有症状和诊断的重要线索。B超检查和白细胞计数、中性粒细胞计数均有助于诊断。本组16例病例，9例发生在孕中期，手术8例；7例发生在孕晚期，手术4例。我们认为妊娠期急性阑尾炎更应强调早期诊断并及时手术的基本原则，一经确诊，在给予大剂量广谱抗生素的同时，为防止炎症扩散应尽快手术治疗，以免发生阑尾穿孔和腹膜炎而危及母婴安全。本组3例行人流手术者皆因化脓性阑尾炎炎症波及子宫浆膜而诱发子宫收缩，引起流产。在阑尾炎诊断有疑问，病情不断加重情况下，宁可及早手术探查，杜绝过分犹豫、拖延，贻误治疗时机[3]。本组中4例未确诊病例行剖腹探查，其中3例术中确诊为化脓性阑尾炎。中期及晚期妊娠以取右腹直肌旁切口为宜。操作应轻柔，尽量避免刺激子宫，还应注意充分供氧及防止低血压以免胎儿受损害。
近年来国内有不少妊娠期并发急性胰腺炎的报道[4]，多见于妊娠晚期。一般认为这种急性胰腺炎与妊娠晚期易合并胆道结石及增大的子宫压迫胰管有关，加之妊娠期内分泌的影响，致胰液分泌增多，也可使胰管内压增高，胰组织易发生出血水肿而导致胰腺炎。文献报道，符合下述2～3条者，临床应高度考虑急性胰腺炎的诊断：①中上腹持续性疼痛，频繁恶心、呕吐；②血尿淀粉酶增高(>128或256温氏单位)，或突然下降到正常，但病情恶化；③B超或CT示胰腺肿大，质地不均或胰外积液者。本文报道的2例，基本符合上述诊断标准。目前对合并急性胰腺炎者，是否终止妊娠以及手术时机和指征的选择尚有争议，有学者认为，一旦确诊，应尽早终止妊娠，因终止妊娠后可减轻孕妇负担，产后子宫缩小有利于清除胰腺坏死组织及手术后引流灌洗，另外可减少继发性感染、低氧血症、营养不良等所致的胎死宫内、早产。本组报道的2例，无胰腺或胰周继发感染，无明显胆道梗阻，故行非手术治疗，但采用终止妊娠以挽救产妇生命。
妊娠中、晚期并发胆囊炎与孕期胆固醇代谢紊乱有关[5～6]。随着B超等影像学技术的广泛应用，诊断已不困难。但应警惕引发急性胆源性胰腺炎。多数病例经保守治疗可使症状缓解，但若保守治疗无效，病情加重，可能出现胆囊穿孔、并发腹膜炎，故应在保守治疗无效时采用手术治疗。本组7例胆囊炎患者，3例采用手术治疗。妊娠合并肠梗阻其病因及处理原则，均与非妊娠期相同。其发病多数与腹腔内粘连有关，其他原因有嵌顿疝、肠道肿瘤等。非绞窄性肠梗阻可在严密观察下保守治疗，绞窄性肠梗阻不论发生在妊娠任何时期，均应尽早手术。本组肠梗阻2例，1例行非手术治疗后治愈，1例行手术腹腔粘连松解。
[参考文献]
[1]刘传莲.妊娠期急腹症19例临床分析[J].广东医学院学报, 2003,21(4): 397.
[2]任清燕.48例妊娠合并急腹症的临床分析[J].中国医师进修杂志,2006, 29(3): 33-34.
[3]刘建明,王厚岭.妊娠合并阑尾炎60例临床分析[J].中国现代实用医学杂志,2007,6(6):35-36.
[4]张艳梅,佟林林,高立峰.妊娠合并急腹症196例临床分析[J].中国妇幼保健,2007,22(4):2329-2330.
[5]刘淑伶.妊娠期合并外科急腹症的处理原则[J].河北医药,2003, 25(12):944-945.
[6]胡传义,陈娟.妊娠合并胆石症56例临床分析[J].陕西医学杂志,2004,33(2):135-136.
(收稿日期：2008-04-29)