丙泊酚与芬太尼在无痛人工流产术中联合应用109例临床观察

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[摘要] 目的 观察丙泊酚与芬太尼联合应用在无痛人工流产术中的疗效。 方法 收集本院2007年1月~2010年12月门诊收治的宫内早孕患者109例，在丙泊酚与芬太尼联合应用麻醉下行无痛人工流产术。 结果 90例患者在手术中，宫口松弛，术后宫缩具体、无出血；5例患者手术中患者宫口紧，需行扩宫术，12例患者宫口松弛，子宫收缩欠佳，需用缩宫素针，促进宫缩止血。2例患者术后仍有轻微下腹坠痛，1 h后消失。 结论 丙泊酚与芬太尼在无痛人工流产术中联合应用是安全有效的。

[关键词] 无痛人工流产术；丙泊酚；芬太尼；联合用药

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）03（c）-0076-02

人工流产手术作为避孕失败的补救措施，它是一种安全，操作方便、出血少、时间短、效果好的终止妊娠的方法。一致受到临床的青睐，但患者在接受人工流产时需忍受很大的痛苦，也成为许多育龄妇女心中的恶梦。妇产科医生为减轻患者痛苦，一直在寻求有效的麻醉镇痛方法，从宫颈局部神经阻滞麻醉到宫颈内膜的浸润麻醉，再到肌肉或静脉注射哌替啶或吗啡等，但这些方法一直都是妇产科医生操作，缺乏有效的监护，不敢大剂量用药，导致药量不足，常常达不到满意的效果[1]。所以开展无痛手术非常必要，并且是今后的发展趋势[2]，静脉物丙泊酚出现后，在麻醉医师的监护下，与麻醉性镇痛药物组合应用，使人工流产术麻醉镇痛出现了划时代的变化。本院为此做了大量的研究工作，其中应用丙泊酚与芬太尼联合静脉麻醉取得了很好的效果[3]。

1资料与方法

1.1 一般资料

收集本院门诊2007年1月~2010年12月收治的经B超确诊后宫内早孕患者109例，年龄18~48岁。停经天数为40~70 d，自愿在静脉麻醉下终止妊娠并签麻醉同意书和人工流产同意书。

1.2方法

患者进手术室前禁食水4~6 h，排空大便，称出体重，截石位平躺手术台上后，给予心电监护，持续吸氧，静脉留置针匀速进入液体，一边消毒，一边缓慢静推芬太尼1~2 μg/kg，一般不超过100 μg，然后再静推丙泊酚按1.5~2.0 mg/kg，不宜超过2 mg/kg，第1次静推10 mg，若手术时间长或第1次人工流产，宫颈坚硬宫口不松弛，吸头无法进入，再追加丙泊酚30~50 mg。若宫颈过硬不松弛，也可用扩宫器扩宫，避免丙泊酚用量过多，抑制呼吸[4]，一旦出现呼吸抑制给予辅助呼吸；若出现子宫过度松弛，为避免出血过多，给予静脉滴入缩宫素针20 U，促使子宫收缩。术毕等患者完全清醒后返回病房，留观2 h，观察子宫收缩是否具体，阴道出血多少、腹痛情况等。

2 结果

90例患者手术中宫口松弛，术后宫缩具体，无出血，术中术后均无任何痛感，术后2 h安全离开医院。5例患者宫颈坚硬不松弛，追加丙泊酚后仍需人工扩宫器扩张宫口，12例患者因子宫过度松弛静脉输注缩宫素针20 U，2例患者术后醒来仍感轻微下腹痛，1 h后消失，所有患者均无术中术后大出血出现。

3讨论

人工流产时疼痛主要表现在两个阶段：（1）扩张宫颈时疼痛主要表现为下腹部、腰背部及骶部的胀痛及相关脊神经支配皮区的牵涉痛；（2）吸宫时主要是子宫内脏疼痛，呈痉挛性痛或锐痛。

人工流产手术时间短，尽量选择短效药物，常用丙泊酚阿片类镇痛药复合静脉麻醉的方法，尽量避免阿片类药物的呼吸抑制作用。

扩张宫颈及镇痛可用麻醉扩宫颈药物[5]，局部麻醉能一定程度地阻断宫颈管内感觉神经末梢对外来刺激的反应和迷走神经的传导，有效预防人工流产综合征，无痛人工流产术中子宫稍软较差，宫颈口松弛，因而术中出血量较多[6]，但对疼痛敏感的人，作用不显著，而静脉麻醉可不同程度地抑制中枢神经，镇痛效果明显，而且丙泊酚与芬太尼的联合应用，镇静与镇痛作用累加，用药减少，此药半衰期短、起效快、时效短，镇痛完全，而且药物直接作用于平滑肌交感神经，使张力下降，宫颈扩张、宫体变软，当丙泊酚血药浓度达到一定程度，药物直接作用于血管平滑肌交感神经，张力下降，同时迷走神经张力增加，或引起压力感受器明显变化使血压下降。心率明显变化，或轻度减慢。致使子宫平滑肌过度松弛，失去具体形状，子宫血管得不到应有收缩、压迫作用，术中血管开放，出血过多，需迅速促使子宫收缩、压迫血管迅速止血。虽有特殊患者宫颈坚硬不易扩张，即便使用扩宫器机械扩宫，也无任何痛觉。

由于丙泊酚无明显镇痛作用，对心血管系统又有较强的抑制作用，因此，临床上常与强效镇痛药联合应用，而丙泊酚和芬太尼联合应用仅有相加作用[7-8]。在丙泊酚血药浓度为100 μg/mL的基础上再给芬太尼的血药浓度明显高于单独给芬太尼时，因为丙泊酚可抑制细胞色素中的p450的活性，从而降低芬太尼的排泄。芬太尼可抑制机体对手术刺激的代谢和内分泌的反应，在术后芬太尼具有意识恢复平稳，并有残留镇痛作用，其镇痛作用的强弱依赖于药物在CNS受体活性的部位的内在活性，以及药物作用部位的浓度。前者取决于所选择的药物，后者取决于给药剂量和阿片类药的药代动力学、药物的起效时间；峰作用强度与维持时间与药物生物相（如药物在体内作用部位）的浓度高低相关，并与给药剂量成一定比例关系。为保持一定强度的阿片类药理活性，则必须保持药物的血浆药物浓度。但为减少麻醉结束时对呼吸功能的抑制，必须减少作用部位的阿片药浓度，芬太尼作用部位浓度下降50%所需时间为40 min，而人流手术时间短，刺激强度弱，术后仅子宫收缩的刺激导致的疼痛更弱，因此为了术后迅速恢复清醒状态利用术前一次性注入芬太尼很快达到峰作用强度后不再用药，已达到迅速恢复清醒状态的目的，其残留的镇痛作用仍能够维持术后的子宫收缩痛，少数患者仍有术后下腹痛也因芬尼太浓度已低，其镇痛作用不足所致。

[参考文献]

[1] 曲元. 妇产科麻醉分册[M].北京：北京大学医学出版社，2011：129.

[2] 王玲，任洪智 叶铁虎，等. 异丙酚用于人工流产手术麻醉的临床观察[J]. 中华麻醉学杂志，1994，4（2）：90.

[3] 孙大金，杭燕南. 实用临床麻醉学[M].北京：中国医药科技版社，2001：1045-1255.

[4] 杨德荣，花象峰，赵咏梅. 丙泊酚两种给药方法对无痛人工流产术呼吸抑制的影响[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2006，22（5）：282.

[5] 曹泽毅. 中华妇产科学（下册）[M].北京：人民卫生出版社，2005：2838.

[6] 李巧云，林翠花. 丙泊酚联合芬太尼在无痛人流术中的临床应用[J]. 临床和实验医学杂志，2007，6（2）：81-82.

[7] 杭燕楠.当代麻醉学[M]. 上海：上海科学技术出版社，2002：266-292.

[8] 韩流，鲍红光，史宏伟. 小剂量瑞芬太尼对无痛人工流产术中靶控输注丙泊酚半数有效血浆浓度和麻醉深度的影响[J]. 中国现代医学杂志，2008，18（22）：10.

（收稿日期：2012-02-06）