胆囊切除术损伤胆管的原因及诊治体会
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摘要目的：探讨胆囊切除术致胆管损伤的原因、诊断方法及处理原则。方法：回顾性分析15例胆囊切除术致胆管损伤的临床资料。结果：15例行胆管修补术或胆管空肠Roux-en-Y，3例术后再次出现胆管狭窄，经再次手术后痊愈。结论：胆管损伤的及时发现、及时处理是治疗成功的关键。应根据损伤的情况和术后发现的时间选择不同的处理方法。
关键词 胆囊切除术Roux-en-Y吻合术 创伤和损伤
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.058
胆囊切除术是腹部外科最常见的手术之一，而医源性胆管损伤是胆囊切除术的严重并发症，虽不常见，但时有发生，处理较为棘手。国内外文献报道胆囊切除术胆管损伤的发生率0.1%～0.5%。总结15例胆囊切除术致胆管损伤的临床资料，对损伤的原因及处理分析报告如下。
资料与方法
本组患者15例，男6例，女9例，年龄31～68岁。15例胆管损伤患者中，本院发生7例，外院转诊至本院8例。术前诊断急性化脓性胆囊炎并胆囊结石6例，慢性胆囊炎并胆囊结石5例，单纯性胆囊结石4例。急诊手术6例，择期手术9例。
损伤部位及处理：术中及时发现7例，其中右肝管损伤2例，行右肝管修补加T管引流术；胆总管横断伤2例，1例行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，1例行胆总管对端吻合加T管引流术；胆总管部分损伤3例，行胆总管修补加T管引流术。术后发现损伤者8例，主要表现为梗阻性黄疸或胆漏。3例手术后第5天拆除胆总管缝线并做T管引流术；2例患者分别于手术后第2、3天行胆总管修补加T管引流术。2例患者于术后第2～5天行肝门部及腹腔引流术，其中1例自行愈合，另1例经过充分引流，腹腔及肝门部炎症得到控制，手术后3～4个月择期行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术；1例患者于术后3～4周行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。
结果
本组15例患者中，术后发生胆漏2例，经腹腔引流保守治疗痊愈；切口感染1例；另12例患者术后无胆漏、腹腔感染，黄疸于术后2～4周消退，顺利出院，T管于术后3～6个月拔出。随访12例，随访2～8年，3例患者术后再次出现胆管狭窄，1例再次手术行胆总管成形术，2例行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，3例患者均获痊愈。2例患者偶有胆管炎症状，经保守治疗症状消失。
讨论
胆管损伤的原因：胆囊切除术一般并不困难，但对急性胆囊炎或反复发作的慢性胆囊炎，由于胆管周围炎症水肿和广泛粘连，造成胆囊三角解剖不清，术中易损伤胆管。本组有13例急慢性胆囊炎患者均因胆囊三角解剖分离困难而致胆道损伤。我们认为，在解剖分离胆囊三角时，必须认清其解剖结构，切忌大块组织结扎、切断。在切断胆囊管前，需仔细辨认其解剖关系，不能过分牵拉胆囊管，使胆总管成角，将胆总管误认为胆囊管而结扎。对于解剖困难可采用顺逆结合法。如操作上仍有困难，可以切开胆囊取净结石，顺胆囊腔找到胆囊管，切除多余胆囊腔，残留的少量胆囊壁可刮出胆囊黏膜并间断缝合。解剖变异是胆道损伤的另一危险因素，文献报道约4%的胆囊管汇入右肝管。本组2例右肝管损伤的病例均为胆囊管汇入右肝管，将右肝管误认为胆囊管的一部分而损伤。在胆囊切除术时分离胆囊管必须剥离至胆囊管汇入胆总管处，认清胆囊管与胆总管的关系之后，方可切断。
胆管损伤的诊断：胆管损伤应及早诊断。术中发现处理效果较好，能够避免给患者带来更大的痛苦，因此术中在胆囊切除后应仔细清洗手术区，检查有无胆汁渗漏。切除胆囊后，应再次确认胆囊管，如有两个管口意味着胆管被横断，提示有胆管损伤的发生，应进一步进行检查。术后腹腔引流管如有多量胆汁流出，说明有胆管损伤；如无腹腔引流管，术后患者出现腹痛、腹胀、发热，腹穿抽出胆汁亦可确诊。如术后患者出现梗阻性黄疸，经B超检查发现肝内胆管扩张，肝外胆管中断即可确诊。磁共振胆道造影是近几年发展起来的新技术，其重建的胆道系统可以清楚显示损伤的部位和范围，具有确诊无创、准确率高等优点，为术式的选择提供可靠的依据。
胆管损伤的处理：胆管损伤的处理应根据损伤发生的早晚、损伤的类型、程度以及全身情况选择不同的方法。术中及时发现是处理的最佳时机，此时局部解剖清楚，处理效果较好。对于胆管部分损伤，如缺损不大，可行胆管修补如T管引流术；若胆管被切除一段，对端吻合有张力，可游离并上提十二指肠，缓解张力再行对端吻合。如对吻合有困难应行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，不宜行胆管十二指肠吻合术。在修复时应注意保持吻合口良好的血供，吻合可无张力，准确的黏膜缝合。术后发现胆管损伤，应根据情况处理。以胆漏为主要表现者，由于大量胆汁进入腹腔引起胆汁性腹膜炎、中毒性休克、水电解质紊乱，应及早剖腹探查，由于胆管周围炎症水肿较重，强行吻合修复常常失败。此时行肝门部及腹腔置管引流，应注意保持引流管通畅，同时抗感染、纠正水电解质紊乱；待病情稳定，肝门部炎症消退后2～3个月择期行胆道修复术。术式以胆管空肠Roux-en-Y吻合术为主。术后表现为梗阻性黄疸者，由于长时间梗阻导致胆汁性肝硬化，不宜过多延长手术时间，待全身情况好转，局部炎症消退后完成必要检查，确定梗阻的部位及范围，并限期手术。
总之，在胆囊切除术中应高度警惕胆管损伤，手术时应仔细辨认胆囊管与胆总管和肝总管的关系。损伤发生后应选择正确的处理方法和手术时机。