选择性贲门周围血管离断术在门静脉高压症食管胃底静脉曲张出血中的应用体会

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摘 要 目的：探讨门脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血急诊手术时机和疗效。方法：收治肝硬化门脉高压症上消化道大出血患者96例，行急诊选择性贲门周围血管离断。结果：90例均获随访，平均18个月，无术后死亡，无吻合口瘘和肝性脑病，无术后再出血的发生。结论：选择性贲门周围血管离断术能有效地治疗门脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血，降低术后再出血率和并发症发生率。

关键词 高血压 门静脉 食管和胃静脉曲张 出血

2007～2011年应用选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张出血患者96例，总结如下。

资料与方法

本组患者96例，男60例，女36例，平均年龄48.3(31～69)岁。HBs Ag均为阳性，其中64例5年。以上确切肝硬化病史。肝功能Child A级6例(125%)，Child B级41例(85.4%)，Child C级1例(2.1%)。本组均以呕血和(或)黑粪急诊入院治疗，其中24例既往1年内有呕血、黑便病史及经内科保守治疗好转史。

方法：全麻插管密切监测生命体征，进腹后均先行胰腺上缘脾动脉结扎，以减少出血，然后行脾切除手术及行选择性贲门周围血管离断术。自小弯侧胃角区、大弯侧无血管区向贲门方向紧贴胃、食管壁切断和结扎胃大小弯侧、贲门周围及食管下段5～8cm范围内所有进入胃壁和食管壁的血管，注意保留冠状静脉主干，仅切断、结扎其进入胃及食管的分支。切断迷走神经前后干。左膈下放置引流管，关腹。

结 果

本组无围手术期死亡病例，无吻合口瘘、肝性脑病发生。术后12～16天拆线，平均住院16天。90例获随访，平均18个月，无再次出血。38例经术后6个月复查胃镜证实存在不同程度的门脉高压性胃病，其中5例检查后曾有少量黑便，均予洛赛克及保护胃黏膜药物治疗后好转。

讨 论

选择性贲门周围血管离断术“有效”是指本术式主张贴着下段食管壁和胃底贲门区浆膜的外膜，逐一离断所有进入下段食管壁和胃底贲门区的各支穿支血管，因而可完全彻底地消除形成食管胃底曲张静脉的反常血流，不仅能即刻控制出血，还可避免复发出血和远期再出血。“安全”是指手术创伤小，由于仅游离冠状通向下端食管壁和胃底贲门区胃壁的穿支血管，不需花费时间和精力去分离、解剖、离断食管旁曲张的静脉丛以及在胰腺上缘离断胃左静脉主干，因而简化了手术的操作步骤，大大提高了手术的安全性。门静脉高压症时上述静脉高度曲张，管壁薄、管腔内压力高、血流量大，一旦血管受损可引起术中术后大出血。“合理”是指保留食管旁静脉丛，因而在一定程度上可维持门体静脉间自发的分流，能降低门静脉压力，避免再度形成食管胃底静脉曲张，并有利于胃的静脉回流，可防止形成和加重门静脉高压性胃黏膜病变。

手术注意事项：根据临床实践，不彻底的断流术后再出血率高达10%［1］，所以急诊手术中要彻底断流，以降低术后再出血率。另外，肝硬化门静脉高压症时除冠状静脉、胃底静脉两处反常血流外，还有胃壁肌层和黏膜下层静脉内的反常血流，这种胃壁的反常血流量约为胃脾区反常血流量的1/8，所以要离断浆膜外血管，还要离断穿壁静脉，从而达到彻底断流的目的［2］。

术后处理：本组术后均予以吸氧48～72小时以增加肝脏氧供，补液同时加强能量的供应，但一定要注意输液总量的控制，以防止术后顽固性腹水的形成。因患者术前均有消化道出血，一般条件较差，加之肝功能受损，肠道细菌极易迅速繁殖并发生易位，造成术后暴发感染，故术后还应该加强主要针对革兰阴性菌的抗感染治疗［3］。另外本组术后均间断予以白蛋白、血浆治疗，平均应用7天左右，有效地减少了患者腹水的生成，有利于患者的术后恢复。

总之，对于门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，在对病情进行及时合理的判断的基础上，实施及时有效的急诊手术治疗，选择合适的急诊手术方式，并配合术后积极适当的对症治疗，是提高救治效果，达到比较理想的治疗目的的关键。

参考文献

1 何振平.门脉高压症手术治疗的选择［J］.肝胆外科杂志,2008,10(5):224-226.

2 许戈良,胡何节.门脉高压症上消化道大出血的急诊手术选择［J］.肝胆外科杂志,2006,14(5):323-324.

3 高德明,马庆久.门静脉高压症外科治疗的术式选择与评估［J］.中国普通外科杂志,2009,12(2):190-192.