微创经皮肾镜碎石术治疗马蹄肾结石

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摘要：目的 探讨微创经皮肾镜碎石术治疗马蹄肾结石的有效性和安全性。方法 分析在2011年1月～2013年1月我院行微创经皮肾镜碎石术治疗的7例马蹄肾结石患者的治疗效果及并发症。结果 在7 例患者中，一期结石清除率为85.7% （6/7），1例需要二期手术治疗。均为单通道取石。1例患者为上盏通道入路，其余均行中盏通道穿刺。平均手术时间108 min，术中平均出血量60 mL，平均住院天数12 d。未发生严重并发症，无输血病例。结论 微创经皮肾镜碎石术治疗马蹄肾结石结石清除率高，安全有效。

关键词：微创经皮肾镜；马蹄肾；肾结石

中图分类号：R692.1 文献标识码：A

马蹄肾是肾脏的先天性畸形之一，大约20%的马蹄肾患者合并有上尿路结石。2011年1月～2013年1月本院采用微创经皮肾镜碎石术治疗马蹄肾结石患者7例，取得满意效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组7例马蹄肾结石患者，年龄35～59岁，右肾结石3例，左肾结石4例。复杂性多发肾结石4例，合并输尿管上段结石2例，结石大小1.0 cm×2.2 cm～1.5 cm×3.0 cm。合并肾盂输尿管连接部狭窄1例。全部病例入院后均经腹部平片、泌尿系超声、CT扫描及静脉肾盂造影检查确诊为马蹄肾结石。

1.2方法 硬膜外麻醉成功后，患者取截石位，输尿管镜下患侧插入F5输尿管导管至肾盂，连接灌注液持续滴注形成人工肾积水。患者改俯卧位，在B超引导下，选择第11肋间或第12肋缘下，腋后线与肩胛线之间的范围为穿刺区域，使用筋膜扩张器将通道扩张至F14-F18，推入相应口径的长通道鞘，建立皮肾通道。使用F8/9.8输尿管镜经通道鞘进入肾集合系统，在灌注泵的持续冲洗下，保持术野清晰，联合应用钬激光、气压弹道击碎结石，利用灌注泵和逆行导管的高压脉冲水流冲出碎石。手术结束常规留置双J管和肾造瘘管。术后复查腹部平片，如结石取净，可夹闭肾造瘘管，观察1～2 d，若患者无发热、腰疼等症状，1～2 d后拔出肾造瘘管。术后4 w拔除留置双J管。部分残留结石可联合应用体外冲击波碎石辅助治疗。

2结果

本组7例患者，其中6例行一期手术，1例由于结石较多、结石硬度高、手术时间过长需要二期手术治疗；行上盏穿刺入路1例，中盏穿刺入路6例次。一期结石清除率为85.7%（6/7）。本组全部为单通道取石。未发生腹腔脏器损伤、气胸等严重并发症，无输血病例。平均手术时间108 min，术中平均出血量60 mL，平均住院天数12 d。术后随访未见肾脏萎缩、输尿管狭窄等严重并发症。

3讨论

马蹄肾是肾脏融合畸形之一，人群中的发病率约为0.25%，男女比例为4∶1[1-4]。马蹄肾的两肾下极多在脊柱前方融合成峡部，输尿管与肾盂高位连接，伴有肾旋转不良，各组肾盏朝向背侧。常伴发肾盂输尿管连接部梗阻、泌尿系结石、肾肿瘤以及反复的泌尿系感染，其中以肾结石最常见，马蹄肾合并肾结石的发病率在20%左右[5]。

传统的开放性手术治疗马蹄肾结石创伤较大，有时不易取净结石。微创经皮肾镜取石术治疗马蹄肾结石具有创伤小、结石清除率高、术后恢复快等优点。近10年来，微创经皮肾镜取石术在马蹄肾结石的治疗中得到了较为广泛的应用。

我们体会，微创经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石术治疗马蹄肾结石应注意以下几点：①明确诊断：要完善术前影像学检查，明确马蹄肾与周围脏器的空间位置关系，明确肾结石的大小、形态、肾盂肾盏形态和肾积水情况，既能提高穿刺成功率又可有效避免穿刺损伤周围脏器。②皮肾通道的建立是手术成功的关键。选取肾中盏入路做为穿刺入路，输尿管镜沿此通道进入，可观察到穿刺肾盏、肾盂及非平行盏的绝大多数肾盏，可有效提高结石清除率。③采用超声定位可有效避免患者和术者的放射线损伤，超声可以良好的显示肾脏的毗邻关系和穿刺径线通过的结构，避免损伤较大的血管，对于马蹄肾等畸形肾脏，可以有效避免在穿刺过程中损伤肾脏。④应尽量采取单通道穿刺取石，减少对肾脏的损伤和出血。对巨大马蹄肾结石可采用多通道取石。⑤不能为求结石清除率而要求一次取净结石，提高对二期取石术的认识程度。二期取石术视野清晰，出血较少，且多数可在局部麻醉下进行手术。

参考文献：

[1]Hohenfellner M， Schultz-Lampel D， Lampel A， Steinbach F， Cramer BM， Thuroff JW： Tumor in the horseshoe kidney： clinical implications and review of embryogenesis. J Urol 1992， 147（4）：1098-1102.

[2]Hellstrom P， Ottelin J， Siniluoto T， Paivansalo M， Kyllonen AP： Renal cell carcinoma in horseshoe kidney associated with Turner syndrome and caval extension. Urology 1989， 34（1）：46-48.

[3]Weizer AZ， Silverstein AD， Auge BK， Delvecchio FC， Raj G， Albala DM， Leder R， Preminger GM： Determining the incidence of horseshoe kidney from radiographic data at a single institution. J Urol 2003， 170（5）：1722-1726.

[4]Raj GV， Auge BK， Weizer AZ， Denstedt JD， Watterson JD， Beiko DT， Assimos DG， Preminger GM： Percutaneous management of calculi within horseshoe kidneys. J Urol 2003， 170（1）：48-51.

[5]Gupta NP， Mishra S， Seth A， Anand A： Percutaneous nephrolithotomy in abnormal kidneys： single-center experience. Urology 2009， 73（4）：710-714； discussion 714-715.