口服降糖药用药合理性分析
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【中图分类号】 R917 【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)04－0332－02
糖尿病是社区最常见的慢性疾病之一，也是社区医师在公共卫生服务过程中重点管理的慢性病，是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即"三多一少"症状［1］。临床上DM主要分为1型和2型。1型多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，需依赖外源性胰岛素补充以维持生命。2型多见于中老年人，其胰岛素的分泌量并不低，甚至还偏高，表现为机体对胰岛素不够敏感，即胰岛素抵抗。正确掌握药品的药理作用，合理使用并监测药效，既是临床医生需要掌握的内容，也是药师必须具备的技能之一。
1 糖尿病治疗常用的口服药物。根据药理作用不同，口服降糖药共分为五类。
1.1.1 磺脲类。如格列本脲、格列齐特等。其机理主要是通过刺激胰岛素的分泌发挥降血糖作用。一般应用于经饮食、运动等治疗控制不佳的2型糖尿病病人。
1.1.2 非磺脲类。如瑞格列奈、那格列奈。其作用也是促进胰岛素分泌。非磺脲类促泌剂有一个新特点，作用时间短，副作用较小。实际应用时一般不把磺脲类与非磺脲类同时使用。
1.1.3 双胍类。如二甲双胍、格华止。可抑制肝糖元异生，减少葡萄糖的来源，增强组织对葡萄糖的摄取和利用，增强胰岛素敏感性，抑制胰高血糖素的释放。它对胰岛功能正常或已丧失的糖尿病人均有降血糖作用。
1.1.4 胰岛素增敏剂。主要指噻唑烷二酮类药物，是一类具有提高胰岛素敏感性的新型口服降糖药物，如罗格列酮、吡格列酮。其机制通过增强骨骼肌、脂肪组织对葡萄糖的摄取并降低它们对胰岛素的抵抗，降低肝糖原的分解，改善胰岛细胞对胰岛素的分泌反应，改善糖代谢。
1.1.5 α糖苷酶抑制剂。目前有阿卡波糖、拜唐萍等。机理是抑制小肠内用来分解葡萄糖的α-葡萄苷酶，延缓肠道对葡萄糖的吸收进而改善餐后高血糖，对于餐后血糖作用较好［2］。
2 糖尿病的用药原则
糖尿病用药时应遵循：早期治疗；联合用药；强化治疗；注意保护β胰岛细胞功能。针对不同情况,选择不同的治疗药物和方案［3］。
2.1 按糖尿病类型选择药物。1型糖尿病患者必须终生使用胰岛素；2型糖尿病患者在饮食、运动及口服抗糖尿病药物效果不好、出现急性合并视网膜病变、尿毒症等应激状态(严重感染、急性心梗等)、围手术期及围孕产期也必须使用胰岛素治疗；除上述情况外的2型糖尿病患者应考虑使用口服抗糖尿病药物。
2.2 按高血糖类型选择药物。如果是单纯的餐后血糖高，则首选糖苷酶抑制剂；如果以餐后血糖升高为主，伴有餐前血糖轻度升高，应首先考虑苯甲酸衍生物；如果空腹血糖、餐前2小时血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。兼有基础高血糖和餐后高血糖,而且基础与餐后血糖相差＜5.0mmol/L者,除可选用上述药物,还可选用中长效磺脲类如格列美脲、格列齐特缓释片等；单纯餐后高血糖可选用格列奈类、a-葡萄糖苷酶抑制剂；兼有基础高血糖和餐后高血糖,而且基础与餐后血糖相差≥5.0mmol/L者,应首先控制基础高血糖,可选用二甲双胍缓释片、格列酮类、中长效磺脲类。
2.3 依患者体形选择药物。如果实际体重超过理想体重10 %，首选双胍类或糖苷酶抑制剂，因为该类药物有胃肠道反应和体重下降的副作用，对于超重或肥胖患者来说，正好化害为利；如果实际体重低于理想体重10 %，应优先使用胰岛素促分泌剂(包括磺脲类和苯甲酸衍生物)，因为该类药物有致体重增加的副作用，对于消瘦者很合适。
2.4 按有无其他疾病选择药物。如果患者还有高血脂、高血压、冠心病等疾病，首先考虑使用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂；如果患者有胃肠道疾病，最好不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂；如果患者有慢支、肺气肿等肺通气不良的疾病，慎用双胍类；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮类；如果患者有较严重的心肝肾肺等全身疾病，则最好使用胰岛素。
2.5 按年龄大小选择药物。老年患者对低血糖的耐受能力差，应选择服用方便、降糖效果温和的降糖药物，如诺合龙。另外要充分考虑到病人服药的依从性。对经常出差，进餐不规律的病人，选择每天服用一次的药物(如格列美脲)更为方便、合适，顺应性更好。
3 讨论
3.1 药物开始剂量不宜太大,老年人和肝肾功能不全者,应从小剂量开始。根据血糖监测结果调整药物剂量,一般情况下,短效药物每1～3天调整一次；中长效药物3～7天调整一次；血糖下降明显者,表明对药物敏感,调整幅度应偏小,反之,调整幅度应稍大。
3.2 除掌握适应症外，联合用药也不能掉以轻心，否则会降效、失效，甚至使病情加剧恶化。某些药物本身具有升高血糖的作用，例如泼尼松、地塞米松等，均能增加肝糖元，促使血糖升高。如果将它们与降糖药合用，可产生对抗作用，使疗效降低。育龄妇女应用雌激素、黄体酮口服避孕药，对降糖药也有降效作用，需改用其它避孕药。还有冠心平及闷可乐、优降宁等，均会引起低血糖，应避免合用。糖尿病合并其他疾病时，药物的合理性选择更为重要，应根据不同的疾病慎重选择。
3.5 糖尿病人在用药期间，饮酒极为有害，酗酒会抑制肝内药酶的活性，使胰岛素与口服降糖药引起严重的低血糠，甚至死亡；少量多次饮酒却能促使药酶分泌，使降糖药加速代谢，降低疗效。同时酒精的中间代谢产物如乙醛的氧化受到降糖药的影响，能使血液中乙醛浓度增高，产生毒性反应，如恶心呕吐、出汗口渴、心动过速、呼吸急促、血压下降等，因此必须禁酒［4］。
糖尿病是慢性终身性疾病，严重危害人们的健康，正确掌握疾病诊治方面的知识，积极进行饮食疗法和药物治疗，科学控制血糖水平，预防并发症发生，才能有效提高患者的生活质量和寿命。
参考文献
［1］王信琪，党瑜华，夏冰等.大内科学［M］．郑州：河南医科大学出版社，2000,7：553-565.
［2］金有豫.药理学［M］.北京：人民卫生出版社，2001,9（5）：301-306.
［3］夏杭州. DM治疗中存在的问题［J］.中华现代内科学杂志,2009,6(3)：225-226.
［4］赵士凤.糖尿病预防与治疗的指导［J］.基层医学论坛,2010,14(30):923-924.