过敏性鼻炎的标准化治疗

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变应性鼻炎(AR)，即过敏性鼻炎，其患病率高且呈上升趋势，已成为国际关注的全球性疾病。根据2008版“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”(ARIA)，我国耳鼻喉科同道2009年在武夷山讨论通过了2009年版《变应性鼻炎诊断和治疗指南》，现将过敏性鼻炎治疗措施介绍如下。

避免接触变应原

避免接触变应原是AR防治策略中的一个重要组成部分。控制AR症状的第1步即是识别和回避变应原，但通常并不容易做到，大多数患者单一的处理后未能使变应原负荷大大减少以达到改善临床症状的目的。而对于季节性AR(花粉症)患者而言，在空气中花粉浓度较高的季节，最好避开白天花粉高峰期进行户外活动，在室内或车内时注意关闭门窗，以减少症状发作。

抗组胺药物的使用

组胺是导致AR发病的主要介质，因此抗组胺药在AR治疗中占有重要地位。

口服抗组胺药 由于第1代抗组胺药(如扑尔敏、苯海拉明、异丙嗪等)对Hl受体的选择性不高，且有明显的镇静和抗胆碱作用，故不推荐用于AR的治疗。1981年，第2代无镇静作用的抗组胺药开始用于临床，是目前临床上最常用的治疗AR的药物，总体上具有良好的疗效和安全性。文献报道，第2代抗组胺药中的阿司咪唑和特非那丁可引起心律失常等严重的心脏毒副作用，这些致命的心脏不良反应虽然并不常见，但应引起临床医师的重视。ARIA(2008)认为，第2代口服抗组胺药对于所有AR患者而言都是重要的治疗药物，具有良好的效益/风险比，能在用药后1小时内快速缓解鼻和眼的症状。在持续性AR患者，抗组胺药的正规疗法较“按需”治疗(针对症状发作用药)可以获得更满意的效果。另外，虽然第2代抗组胺药极少有嗜睡的不良反应，但对于1次/日口服的药物仍建议在晚上临睡前使用，这样不但对控制夜间症状(主要是鼻塞)有益，而且可有效地缓解次日晨起时发生的症状(主要是喷嚏和流涕)。目前临床常用的第2代抗组胺药有氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、咪唑斯汀、依巴斯汀、非索那定、卢帕他定等。特别是最近用于临床的新型第2代抗组胺药地氯雷他定、左西替利嗪等除了高选择性拮抗Hl受体外，具有较强的抗变态反应活性(即抗炎作用)，1次/日，口服，疗程2～4周，对缓解鼻塞有中等程度的疗效。

鼻用抗组胺药 直接将抗组胺药用于鼻腔可使高浓度的药物有效地到达靶组织，起效快，不良反应少。目前用于临床的鼻内抗组胺药主要有氮卓斯汀、左卡巴斯汀鼻喷剂等，一般在30分钟内起效，用于间歇性或轻度持续性AR的一线治疗，但通常需要2次/日给药才能维持满意的疗效。氮卓斯汀具有一定的抗炎活性。

糖皮质激素的使用

糖皮质激素通过减少细胞因子和趋化因子的释放而产生强烈的抗炎作用，可以抑制炎症过程中的多个阶段，是目前治疗AR最有效的药物。

鼻用糖皮质激素 鼻内用药可以使高浓度的药物到达鼻黏膜的糖皮质激素受体部位。在季节性和常年性AR中，鼻用糖皮质激素(INS)可以控制大多数患者的鼻症状，并且对眼症状有一定效果。一项荟萃分析显示，INS治疗AR与口服抗组胺药的疗效相同或更好。ARIA(2008)推荐，INS是中-重度AR患者的一线疗法，尤其对持续性AR的鼻塞症状具有良好的缓解作用。INS一般在首次给药后6～8小时开始起效，数天后临床症状出现改善，2周左右达到最大疗效，故治疗AR时建议至少用药2～4周。

目前临床常用的鼻喷剂有二丙酸倍氯米松、布地奈德、糠酸莫米松、丙酸氟替卡松和糠酸氟替卡松等。这些制剂具有良好的耐受性，偶尔会有一些局部不良反应(发生率10%左右)，如鼻黏膜刺激感、咽痛、鼻出血等，一般较轻微，而且多为暂时性。改变喷药方式或更换药物有时能减少不良反应的发生。由于全身生物利用度低，鼻用糖皮质激素发生下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴抑制的危险性很小。

口服糖皮质激素全身使用激素可能发生严重不良反应，故一般不用于AR的治疗，但下列几种情况可考虑短期用药：①严重鼻塞；②一线药物不能控制症状；③伴有鼻息肉，局部用药不能到达整个鼻腔。推荐剂量为0.5 mg/(kg・日)，早晨顿服，疗程5～10天。

其他常用药物

色酮类色酮类药物可减少致敏肥大细胞脱颗粒释放炎性介质，用于治疗AR和变应性结膜炎。鼻用色酮，如色甘酸钠和奈多罗米起效较慢，通常在用药l～2周后出现疗效，且持续时间短，一般需每日多次给药(色甘酸钠3～4次/日，奈多罗米2次/日)，一般作为AR的二线药物，也可作为预防性治疗用于AR症状出现之前，效果较好。色酮类药物具有极好的安全性，适用于儿童和妊娠期妇女。

抗白三烯药包括两类药物：①白三烯受体拮抗剂(LTRAs)，如孟鲁司特、扎鲁司特、普鲁司特等；②白三烯合成抑制剂，如齐留通，属于5-脂氧化酶抑制剂。LTRAs的疗效与口服抗组胺药相当，但治疗反应的个体差异性较大，临床上一般作为AR的二线药物，可单用或与抗组胺药联合使用。ARIA(2008)将LTRAs定位于治疗AR伴哮喘的重要药物。LTRAs通常耐受性良好，偶见头痛、胃肠不适、皮疹等不良反应。

减充血剂通过作用于α肾上腺素能受体而引起血管收缩，缓解鼻黏膜充血、肿胀。鼻用减充血剂，如羟甲唑啉、赛洛唑啉能有效缓解鼻塞症状，早期可与抗组胺药合用，但因存在反跳性血管扩张导致药物性鼻炎的风险，连续使用时间应≤10天。口服减充血剂作用较弱，但不会引起反跳性血管扩张，可能会出现中枢神经系统和心血管不良反应，如头痛、焦虑、失眠、高血压、心律失常等。目前，临床上有伪麻黄碱与西替利嗪、氯雷他定等抗组胺药组成的复方制剂可供选择使用。

抗胆碱能药 阻断鼻黏膜分泌腺体上的毒蕈碱样受体，主要用于控制流涕症状，而对喷嚏和鼻塞无效。异丙托溴铵鼻喷剂起效迅速，一般为15～30分钟，适用于以流涕为主要症状、但其他药物治疗效果不理想的AR患者，可以与抗组胺药或鼻用糖皮质激素联合使用。

免疫治疗

变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程≥2年。

适应证 主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童(＞5岁)，由尘螨导致的变应性鼻炎。

禁忌证 ①合并持续性哮喘；②患者正使用β受体阻断剂；③合并其他免疫性疾病；④＜5岁儿童；⑤妊娠期妇女；⑥患者无法理解治疗的风险性和局限性。

外科治疗

适应证 ①经药物或免疫治疗鼻塞症状无改善，有明显体征，影响生活质量；②鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍；③合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗无效。