逆行交锁髓内钉治疗C2型股骨远端骨折

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自1998~2005年我院采用逆行交锁髓内钉治疗c2型股骨远端骨折38例，术中做到牢固固定，术后不用外固定，并早期行膝关节功能锻炼，取得满意的疗效，现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组38例，男28例，女10例，年龄18~65岁，平均38岁，闭合骨折25例，开放骨折13例，其中合并胸腹部外伤5例，颅脑损伤3例，合并其他部位骨折8例，浮动膝3例。受伤原因，车祸伤28例，重物砸伤7例，跌伤3例。

手术方法：在硬膜外麻醉下，平卧位取膝关节内侧切口充分暴露关节面及骨折端，先恢复髁部解剖结构，用松质骨钉将左右髁部冠状面骨折复位后固定，然后用松质骨钉或骨栓将左、右髁固定在一起，松质骨钉或骨栓进钉位置应偏前或偏后，以留出髁部中间位置置入交锁髓内钉。以后交叉韧带前方1cm为髓内针进钉点，用弯型扩孔器扩孔，然后扩髓，插入带有瞄准装置的小于扩髓直径1mm的逆行交锁髓内钉，上定位杆，先固定近端2枚锁钉，牵引，恢复肢体长度并纠正股骨髁部的旋转移位后置入远端的2枚锁钉，对于髁上部位碎粉的骨块，不剥离软组织，直视下尽量复位，骨缺损较大的取自体髂骨植骨。用生理盐水彻底冲洗膝关节腔及刀口，缝合关节腔，关节腔外放硅胶引流管引流，逐层缝合关闭刀口。术后不用外固定。术后24小时内拔除引流管并行股四头肌功能锻炼，5日后用CPM行膝关节功能锻炼。2个月后复查X线片有良好的骨痂生成后不负重下床活动并逐渐负重。

结 果

本组病例得到8~24个月的随访，平均10个月，无1例出现髓内钉弯曲断裂，骨折全部愈合，平均愈合时间5个月，未出现膝关节内外翻畸形，2例开放骨折出现伤口感染，经引流后治愈，有2例出现创伤性关节炎。膝关节功能评价：优7例，良13例，可5例，差3例，优良率78％。

讨 论

C2型股骨远端骨折是波及关节面的严重粉碎性骨折，手术的目的是恢复关节面的解剖结构，重建股骨下段的稳定性。以往治疗股骨远端骨折的方法有普通接骨板、动力髁钢板、L型钢板，手术切口大，软组织剥离广泛，内固定欠牢固，不能很好的纠正膝内、外翻畸形，术后需外固定，不能早期行功能锻炼，易造成骨折畸形愈合、不愈合、膝关节粘连、僵硬等并发症。逆行交锁髓内钉比侧方钢板更接近下肢力线，通过股骨中轴线固定，所受弯应力几乎为零，从生物力学方面为骨折部位提供了坚强的内固定。骨折端均匀地承受轴向压力，避免剪、折、扭等有害应力，最大限度地克服了应力遮挡[1]。通过股骨髓腔内钉相互多点接触内夹板固定作用，及交锁钉对主钉的固定作用，逆行交锁髓内钉即能保持肢体的长度，防止短缩，控制旋转，稳定骨折，负重时又能保证骨折端紧密接触，刺激骨痂生长，是一种弹性固定，符合骨折愈合需要的力学环境[2]。应用逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折软组织暴露范围小，骨膜剥离少，髓腔外血液供应破坏少，有利于骨折的愈合。

应用逆行交锁髓内钉治疗C2型股骨远端骨折应注意以下几点：①用松质钉必要时使用骨栓恢复股骨髁部的解剖结构，保持关节面的平整，是以后获得良好的膝关节功能的基础，本组病例出现2例创伤性关节炎就是因为关节软骨缺损较多，致关节面不平整所致。②C2型股骨远端骨折系高能量损伤，创伤暴力大，骨折粉碎严重，股骨远端髓腔粗大，骨折极不稳定。安氏等认为扩髓可增加髓内钉与骨的接触面积，应用更粗大的髓内钉，增强骨折的稳定性，有利于患者的早期功能锻炼。股骨远端髓腔较大扩髓对髓内血循环破坏是有限的，对骨折的愈合不会造成大的影响，扩髓时产生的生物刺激效应能刺激骨痂生长，有利于骨折的愈合[3]。扩髓直径应大于髓内钉直径约1mm，扩髓小，髓内钉插入困难，易造成主钉远端弯曲变形，使近端锁钉置入困难。主钉长度应超过完整的骨折近端至少8~10cm，以获得稳定的固定。针尾埋于膝关节面下2mm以免影响关节的功能。③伸膝装置粘连、关节僵硬是股骨远端骨折内固定术后临床疗效欠佳的主要原因。故早期的功能锻炼，防止伸膝装置粘连是获得良好的膝关节功能的又一个关键环节。术后第2天鼓励患者行股四头肌的舒缩活动。5天后用CPM进行膝关节的功能锻炼，防止粘连，促进关节软骨的早期修复，使膝关节的功能早期得到改善。早期功能锻炼还能促进血液循环，防止下肢深静脉血栓的形成。④避免过早负重，尽管髓内钉提供了坚强的内固定，术后不用外固定，可以进行膝关节的早期功能锻炼，但绝不能过早负重，需有良好骨痂生成后才可逐步进行负重的功能锻炼。⑤对骨折部位骨缺损严重的要取自体髂骨植骨，以促进骨折的愈合。

总之，逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折更符合下肢的生物力学特点，最大限度的减少应力遮挡，固定牢固、创伤小，骨折愈合率高，能早期进行功能锻炼，是治疗C2型股骨远端骨折的首选方法。

参考文献

1李强一,张秋琴,韩擎天,等.股骨远端骨折三种骨固定方法生物力学比较研究与临床应用.骨与关节损伤杂志，2001，16：276

2 梁兴斌,钟永茂,袁跃华.逆行交锁髓内钉治疗股骨髁部C型骨折.中国矫形外科杂志，2002，9：650

3 安小刚,杨连根,韩守江，等.扩髓交锁髓内钉治疗股骨胫骨不愈合延迟愈合.骨与关节损伤杂志，2002，17：189