心肺复苏后多器官功能障碍患者早期乳酸清除率与预后的相关性
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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.007
基金项目：国家自然科学基金资助项目（30870351）；吉林省科技发展计划项目（200705201）
作者单位：130021长春，吉林大学第一医院ICU
通信作者：王育珊，Email：
【摘要】目的探讨乳酸清除率与心肺复苏后多器官功能障碍综合征患者预后的相关性。方法采用回顾性临床研究方法分析心肺复苏后多器官功能障碍综合征患者，纳入标准为2009年1月至2011年12月期间院前或院内心肺复苏后存活24 h以上，收入吉林大学第一医院ICU并发生多器官功能障碍综合征的成年患者；排除各种疾病终末期、外伤所致心脏停搏。分别在自主循环恢复 （ROSC） 后3 d、7 d时将患者分为存活组和死亡组，采用秩和检验及逻辑回归方法分别比较两组患者的年龄、性别、平均动脉压、氧合指数、APACHE Ⅱ评分、白细胞计数、初始乳酸值及6 h乳酸清除率之间的差异。结果有42例患者符合标准，在自主循环恢复后3 d、7 d时分别存活23人（54.8%）和14人（33.3%）。在自主循环恢复后3 d、7 d时对上述指标进行单因素分析显示，死亡组APACHE Ⅱ评分均明显高于存活组（P0.05）；而在自主循环恢复后7 d时存活和死亡两组比较，APACHEⅡ评分（OR=2.143，P=0.028）和6 h乳酸清除率（OR=0.887，P=0.040）均差异具有统计学意义。结论 心搏骤停患者自主循环恢复后早期乳酸清除率的降低与不良预后具有一定的相关性，并可能成为心搏骤停患者恢复期死亡的独立预测因子。
【关键词】心搏骤停；心肺复苏；自主循环恢复；多器官功能障碍综合征；乳酸；乳酸清除率；预后；预测因子
Clinical analysis of a correlation between lactate clearance and prognosis in patients with multiple organ dysfunction syndrome following resuscitation LI Hong-xiang， ZHANG Dong，LIU Zhong-min ，WANG Yu-shan， HUO Fei-fei. Intensive Care Unit，The First Hospital of Jilin University，Changchun 130021，China
Corresponding author：WANG Yu-shan，Email：
【Abstract】ObjectiveTo assess the relationship between lactate clearance and prognosis of patients with multiple organ dysfunction syndrome following resuscitation. MethodsData of 42 eligible patients with multiple organ dysfunction syndrome after resuscitation admitted from January 2009 to December 2011 were collected for retrospective analysis. The patients included werepatients who survived more 24 hours after CPR for cardiac arrest with subsequent multi-organ failure. Exclusion criteria were traumatic heart arrest and the end-stage diseases. All the patients were divided into survival group and death group on the 3rd day and the 7th day after restoration of spontaneous circulation. The differences in the age， gender， mean arterial pressure， oxygenation index （PaO2/FiO2）， APACHEⅡscore， white blood cell count （WBC）， initial lactate level and 6h lactate clearance rate between the two groups were compared by using the Mann-Whitney U-tests and logistic regression analysis.ResultsOf 42 patients， the mean age was （59.57±14.68）years and mean APACHE Ⅱ score was （26.79±7.77）， and 23 （54.8%） patients survived until the 3rd day and 14（33.3%）patients survived to the 7th day after restoration of spontaneous circulation （ROSC）. Univariate analysis showed that APACHE Ⅱ score in death group was significantly higher and 6 h lactate clearance was significantly lower than those in survival group （P
【Key words】Cardiac arrest ； Cardiopulmonary resuscitation； Restoration of spontaneous circulation ； Multiple organ dysfunction syndrome； Lactic acid ； Lactate clearance； Prognosis； Predictors
心搏骤停患者若短时间内自主循环无法得到恢复，或者在自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation，ROSC）后长时间处于血流动力学不稳定和微循环灌注不良状态，则容易发生复苏后多器官功能障碍综合征（post resuscitation multiple organ dysfunction syndrome，PR-MODS）。PR-MODS是导致心搏骤停患者最终复苏失败和致死致残的重要原因，自主循环的恢复并不能代表患者预后良好，因此寻找简便、可靠的监测指标用于PR-MODS患者的预后评估具有重要的临床意义。目前已有研究表明PR-MODS患者在复苏后的免疫炎症反应程度、血流动力学状态和早期目标管理等方面均表现出与脓毒性休克的相似性[1]，有效的乳酸清除与脓毒症休克患者病死率的下降密切相关[2]，但其是否可预测心搏骤停患者的预后相关报道少见。因此，本研究拟对ROSC后早期乳酸清除率与PR-MODS患者预后之间的相关性进行探讨。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2009年1月至2011年12月收入吉林大学第一医院ICU的心搏骤停ROSC后合并多器官功能障碍综合征患者（MODS的诊断标准见参考文献[3]）。排除各种疾病终末期、外伤所致心脏停搏、ROSC后24 h内死亡者。
1.2研究方法
采用回顾性分析方法，收集所有患者心肺复苏后临床资料，分别统计入院时患者年龄、性别、平均动脉压、氧合指数、APACHE Ⅱ评分、白细胞计数、初始乳酸值及6h乳酸清除率。根据患者ROSC后3 d和7 d时预后的不同分别分为存活和死亡各两组，比较两组相关指标之间有差异均无统计学意义。乳酸清除率的计算方法为：
6 h乳酸清除率=[（初始动脉血乳酸值-治疗6 h后动脉血乳酸值）/初始动脉血乳酸值]×100%。
APACHE Ⅱ评分只计算1次，为入院后24 h最严重数值计算的结果。
1.3统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件，统计学方法采用Mann-Whitney U及Logistic回归分析，以P
2结果
2.1基本情况
共计入选42例，其中男22例，女20例，年龄分布为24～81岁，年龄（59.57±14.68）岁，APACHE Ⅱ评分（26.79±7.77）。心搏骤停原因中心脏源性因素：急性冠脉综合征12例，心肌炎和心肌病3例，恶性心律失常4例；非心脏源性因素：严重呼吸功能受抑制8例，严重脑功能受抑制4例，电解质紊乱2例，药物中毒和过敏5例，麻醉和手术意外3例，电击伤1例。这与国内的相关资料基本一致[4]。
2.2心搏骤停ROSC后3 d时存活和死亡两组
患者比较3 d存活组23例（54.8%）：男女比例10∶13，年龄（61.48±12.57）岁；3 d死亡组19例：男女比例10∶9，年龄（57.26±16.95）岁。两组的年龄、性别差异无统计学意义（P>0.05）。
单因素分析结果显示，心搏骤停ROSC后3 d时存活与死亡两组患者的APACHE Ⅱ评分和6 h乳酸清除率分别比较差异具有统计学意义（P0.05）；但多因素Logistic 回归分析显示，分别比较两组患者的APACHE Ⅱ评分和6 h乳酸清除率均差异均无统计学意义（P>0.05），死亡相对危险度（OR）分别为1.113和0.964，其95%的可信区间分别为0.985～1.257和0.927～1.002。见表1、表2。表1ROSC后3 d时死亡组与存活组各项临床指标的比较
（x±s）
Table 1Comparison of clinical biomarkers between survival group and death group on the 3rd day after ROSC（x±s）
患者比较7 d存活组14例（33.3%）：男女比例7∶7，年龄（62.14±11.33）岁；7d死亡组28例：男女比例15∶13，年龄（57.93±16.02）；两组的年龄、性别没差异具有统计学意义（P>0.05）。
单因素分析结果显示，心搏骤停ROSC后7 d时存活和死亡两组患者的APACHE Ⅱ评分和6 h乳酸清除率分别比较均差异具有统计学意义（P0.05），死亡相对危险度（OR）分别为2.143和0.887，其95%的可信区间分别为1.085～4.234和0.791～0.995。见表3、表4。表3ROSC后7 d死亡组与存活组各项临床指标的比较
（x±s）
Table 3Comparison of clinical biomarkers between survival group and death group on the 7th day after ROSC（x±s）
3讨论
心搏骤停自主循环恢复后机体处于多器官功能紊乱的病理生理状态时，常被称为复苏后综合征，也有学者将其定义为“心搏骤停后综合征”[5-6]，笔者认为心肺复苏是导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的重要原因之一，作为MODS的一个特殊类型，将其称为PR-MODS更显适宜。研究表明PR-MODS是院内外心搏骤停患者自主循环恢复后早期死亡的重要原因之一[7]，近年来许多学者开始关注“早期目标导向治疗”对PR-MODS患者预后的影响，但是目前尚缺乏明确的血流动力学监测指导临床治疗的相关指标，并且单纯血流动力学指标的改善也难以纠正疾病本身的不良状态[8]。APACHE Ⅱ评分作为危重患者预后的指标，也可预测心肺复苏后患者的预后[9]，但其计算复杂，临床应用不便。因此，寻找简便又有临床实用价值的指标来指导治疗和评估PR-MODS患者的预后就成为心肺复苏领域研究的热点问题之一。
目前临床上以改善组织灌注为目标的指导治疗和监测手段主要包括，混合中心静脉血氧饱和度或中心静脉血氧饱和度、胃黏膜pHi、血乳酸等。在这些相关指标中血乳酸水平可反映组织灌注异常情况，乳酸水平的增高与毛细血管灌注压相关，而与血压改变没有直接关系[8]，由于其监测手段相对简单，通过常规血气分析即可获得，可靠性较高，特别是在脓毒症患者的救治过程中显示血乳酸水平与中心静脉血氧饱和度具有明显的相关性[10] ；乳酸的连续监测能很好地反映脓毒症患者的组织和微循环灌注情况，也是反映脑代谢情况的指标[11]；乳酸清除率可代替混合静脉血氧饱和度来指导脓毒性休克的液体复苏的目标治疗[12] ，也可用于评估一些危重症患者的预后[13-14]。因此，乳酸就成为临床判断患者组织灌注状态的简便而又实用的指标。由于PR-MODS的发生、发展和全身缺血-再灌注损伤导致微循环灌注不良密切相关，但乳酸及乳酸清除率用于指导PR-MODS患者治疗和预后评估的相关报道较少[15]。
通常在心搏骤停流行病学调查研究中按照自主循环恢复后时间不同可分为ROSC即刻（ROSC 0～20 min）、早期（ROSC后6～12 h）、中期（ROSC后12～72 h）、恢复期（ROSC后超过3 d）[5]。临床上常采用出院存活率、28 d或90 d病死率作为心搏骤停患者恢复期预后的观察终点指标，但实际上许多心搏骤停PR-MODS患者受经济条件和国人传统观念的影响和限制，导致复苏后综合治疗措施匮乏和（或）提前中断，而无法相对准确的评估预后。因此，本研究分别以心搏骤停ROSC后3 d和7 d作为观察终点，比较存活和死亡患者的相关指标，来探讨早期乳酸及乳酸清除率与PR-MODS患者恢复期预后的相关性。结果显示，在ROSC后3 d、7 d时，存活和死亡两组的初始乳酸值比较均差异均无统计学意义（P>0.05），但死亡组6 h乳酸清除率均明显低于存活组（P
参考文献
[1]Adrie C， Laurent I， Monchi M， et al. Post resusci-tation disease after cardiac arrest：a sepsislike syndrome？ [J]. Curr Opin Crit Care， 2004，10（3）：208-212.
[2] Nguyen HB， Rivers EP， Knoblich BP， et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock [J]. Crit Care Med， 2004，32（8）：1637-1642.
[3] 王育珊.全国高等学校医学规划教材：急救医学[M].北京：高等教育出版社，2006.
[4] 李仕军，闻飞英. 乌司他丁对严重脓毒症患者血乳酸及乳酸清除率的早期影响[J/CD]. 中华危重症医学杂志：电子版，2013，6（2）：98-101.
[5] Neumar RW， Nolan JP，Adrie C，et al. Post-cardiac arrest syndrome： epidemiology， pathophysiology， treatment， and prognostication. A consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation （American Heart Association， Australian and New Zealand Council on Resuscitation， European Resuscitation Council， Heart and Stroke Foundation of Canada， InterAmerican Heart Foundation， Resuscitation Council of Asia， and the Resuscitation Council of Southern Africa）； the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee； the Council On Cardiovascular Surgery and Anesthesia； the Council on Cardiopulmo-nary， Perioperative， and Critical Care； the Council on Clinical Cardiology； and the Stroke Council[J]. Circulation，2008，118（23）：2452-2483.
[6] 何爱文，陈寿权. 心肺复苏研究的最新进展 [J/ CD]. 中华危重症医学杂志：电子版，2012，5（4）：218-223
[7] 李南，张东，王育珊，等.心肺复苏后多器官功能障碍综合征的临床分析[J].中华急诊医学杂志，2010，19（7）：680-683.
[8] De Backer D，Creteur J，Dubois MJ， et al. The effects of dobutamine on microcir culatory alterations in patients with septic shock are independent of its systemic effects [J].Crit Care Med，2006，34：403-408.
[9] 何爱文，陈寿权. 心肺复苏研究的最新进展 [J/ CD]. 中华危重症医学杂志：电子版，2012，5（4）：218-223.
[10]Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock [J].N Engl J Med，2001，345（19）：1368-1377.
[11] 钱欣，郑峥，汤罗嘉，等. 早期脓毒症大鼠脑氧代谢与乳酸的变化[J].中华急诊医学杂志，2011，20（5）：511-514.
[12] Jones AE，Shapiro NI，Trzeciak S，et al.Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy： a randomized clinical trial[J].JAMA，2010，303（8）：739-746.
[13] 袁志，沈华浩，张根生，等.早期乳酸清除率对重症慢性阻塞性肺疾病患者预后的评估[J].中华急诊医学杂志，2011，20（7）：742-745.
[14] 唐子人，李春盛，李丽华，等.乳酸水平在急性心肌梗死介入干预患者危险分层与预后预测中的价值[J].中华急诊医学杂志，2004，13（9）：598-601.
[15] Donnino MW，Miller J，Goyal N，et al. Effective lactate clearance is associated with improved outcome in post-cardiac arrest patients[J]. Resuscitation，2007，75（2）：229-234.
（收稿日期：2013-02-20）