妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产术中处理78例分析

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子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,好发于30~50 岁生育妇女。妊娠合并子宫肌瘤已成为目前产科较为常见的妊娠合并症, 其发病率约占肌瘤患者的0．5%~1%,约占妊娠0．3%~7．2%[1]。随着一些社会因素的增多,晚婚晚育、高龄初产孕妇的增多,产前检查及超声检查等使得产前对子宫肌瘤的诊断率提高,因此剖宫产率也正逐呈上升趋势。因而妊娠合并子宫肌瘤是否应于剖宫产术中剔除肌瘤仍存在争议,现以本院的情况进行研究分析, 报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本院产科2000年1月至2007年4月共行剖宫产术2765例,年龄22~42岁,平均(30．8±4．5)岁,孕周为35+3~12+1周,平均为孕39+1周。术中同时剔除子宫肌瘤78例，肌瘤直径1~10 cm，均未进入产程。随机抽取同期无任何合并症，以社会因素为手术指征的择期剖宫产100例作为对照组。

1．2 手术方法 均采用连续硬膜外麻醉腹腔内子宫下端剖宫产术。观察组:娩出胎儿、胎盘后探查:黏膜下肌瘤者,尽可能自下段横切口处分离、剔除、缝扎,壁间肌瘤位于下段横切口附近,就原切口处稍加分离即可剔除肌瘤,之后缝合子宫下段切口,肌瘤距下段切口较远,应先缝合切口再行肌瘤剔除。若为多发肌瘤,应选择一个能同时剔除几个肌瘤的切口,剔除肌瘤时,于肌瘤周围注射缩宫素10~20 U以减少出血,位于下段或宫角部肌瘤,剔除时出血较多,可用橡皮条环扎子宫下段,暂阻断双侧子宫动、静脉,先切开子宫肌层的假包膜,从假包膜中钝性剔除肌瘤,尽量不穿透子宫内膜,然后依次缝合,不留死腔。术后抗生素及缩宫素应用2组相同。

1．3 观察指标 对两组剖宫产术中平均失血量、平均手术时间、术后产后出血率、术后产褥感染率、住院天数等临床指标进行比较。

1．4 统计学方法 采用SPSS 11．5 统计软件进行分析, 计量资料用t检验, 计数资料用χ2检验, 以P

2 结果

2．1 手术时间 观察组78例 ,因肌瘤数目位置不同而较对照组延长, 差异有统计学意义 ［(60．35±10．69) min vs (50．78±9．73)min, P

2．2 产时出血量 观察组78例,平均出血量(436．16±246．18)ml,对照组100例,出血量(412．13±204．94)ml,2组比较差异无统计学意义(P>0105),失血量>500 ml者2组分别为7/78(8．97%),9/100(9%),2组比较差异无统计学意义(P>0．05)。

2．3 术后情况 2组产后24 h出血量与产褥病率差异无统计学意义 ［(136．45 ±32．11)ml和(150．31 ±45．12)ml, 7．9%和7．6%, P>0．05］,切口均甲级愈合, 7 d出院。

3 讨论

3．1 剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除是必要可行 有关剖宫产术中发现子宫肌瘤是否切除,多年来存在两种观点。一种观点认为:妊娠期子宫壁血供丰富,剖宫产时切除肌瘤出血活跃,易造成产后出血或增加感染,胎儿娩出后,因子宫收缩易使肌瘤与周围界限不清,增加了手术难度,同时产后肌瘤可缩小,故不主张在剖宫产同时行子宫肌瘤切除术,如有必要切除肌瘤者,可待产后月经恢复后再行子宫肌瘤切除术或子宫切除术为宜。另一种观点则认为:妊娠时,子宫肌瘤边界大多清晰较易分离,如未处理,则影响子宫缩复,增加盆腔感染机会,且再次手术增加了患者的痛苦和经济负担,故主张剖宫产同时行子宫肌瘤切除[2]。本研究表明,随着手术技巧的提高及对剖宫产同时行肌瘤切除意义认识的加深,观察组比对照组术中出血量,产后出血、产褥感染发生率均无显著差异, 仅手术时间较观察组的有显著差异，说明目前对剖宫产术前、术中发现的子宫肌瘤绝大多数可以进行剔除。这样既避免了分娩后子宫肌瘤影响子宫缩复、减少了产后出血量、降低了产褥感染率,同时又可以终止肌瘤继续发展及恶变,符合早期治疗原则且患者年轻,肌瘤会逐渐增大,难免以后再次开腹手术,给患者造成更大的精神痛苦和经济负担。

3．2 选择手术方法及术中防治出血的注意事项:虽然通过本研究已得出剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术是可行的结论, 但是具体情况还需具体对待。对于肌瘤基底部较宽大、位于宫角邻近大血管、阔韧带邻近子宫动脉和输尿管、宫颈邻近膀胱、子宫下段后壁等肌瘤, 估计术中出血难以控制, 或易损伤输尿管、膀胱, 应根据手术医生经验、抢救条件、能力而谨慎对待[3]。剖宫产术中子宫肌瘤剔除与否应以产妇安全为前提, 实施个体化处理，视产妇的身体状况、肌瘤情况、设备条件以及术者的技术、经验而异。切不可为了剔除肌瘤而影响产妇身体状况, 造成严重的大出血甚至危及生命，在这种情况下, 可暂不行肌瘤剔除术。

综上所述,随着手术方式改进,剖宫产术中发现子宫肌瘤同时行剔除术安全可行,不增加患者痛苦,消除了年轻妇女带瘤生活或因子宫肌瘤行子宫切除的心理负担和压力,充分体现了人文关怀,有利于产后恢复,降低二次手术率及子宫切除术的发生率,具有长远且现实的意义。

参考文献

［1］ 曹泽毅．中华妇产科学. 人民卫生出版社, 1999：1822-1824.

［2］ 乔福元. 妊娠合并子宫肌瘤的处理. 中国实用妇科与产科杂志,2001, 17 (3) : 179-180.

［3］ 向乾容. 剖宫产术时子宫肌瘤剔除术58 例分析. 医学理论与实践, 2007, 20(2) : 206-207.