溴吡斯的明联合卡马西平致严重心动过缓1例分析
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【摘要】 目的 探讨对药物罕见不良反应的预防及应对措施。方法 对我院收治的重症肌无力合并癫痫运动性发作应用溴吡斯的明联合卡马西平治疗后出现严重心动过缓1例的临床资料进行回顾性分析。结果 患者患有重症肌无力合并部分性发作癫痫故应用溴吡斯的明60 mg，3次/d联合卡马西平100 mg,2次/d口服抑制胆碱酯酶活性及抗癫痫治疗，用药后2 d出现严重心动过缓，最低心室率达37次/min，停用卡马西平1 d后心率恢复致60~70次/min。结论 对有相近不良反应的药物联合应用时应慎重，特别是存在相关基础疾病的患者更应提高警惕。
【关键词】 溴吡斯的明;卡马西平;联合;心动过缓
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作者单位：135000 吉林省梅河口市中心医院1 病例资料
女，66岁，因“意识不清、大汗、伴呼吸困难1 h”入院，患者于入院前1 h被家人发现意识不清，大汗，呼吸困难，面色青紫，舌下含服救心丸后急诊来院，既往风湿性心脏病史6年，房颤病史4年，平时心室率80~90次/min，高血压病史3年，自行服药治疗，血压控制达标，重症肌无力病史3年，现口服溴吡斯的明60 mg,2次/d治疗，症状控制欠佳，近一周自觉无力感加重。查体：体温：363℃,脉搏：67次/min，呼吸21次/min，血压166/113 mm Hg，血氧饱和度：48%，浅昏迷，呼吸深大，急性病容，口唇、颜面发绀，双肺满布干湿啰音，心尖搏动弥散，心界向左下扩大，心率99次/min，节律绝对不整，心尖部可闻及收缩期3/6吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，无明显传导，A2﹤P2，双下肢轻度水肿，双侧肱二、三头肌反射、双侧膝腱反射减弱，肌张力减弱，双侧巴彬斯基征可疑阳性。经各项检查及会诊后诊断为“风湿性心脏病，心律失常心房纤颤，二尖瓣狭窄伴关闭不全，急性左心衰，高血压病3级(极高危险组)，重症肌无力危象，Ⅱ型呼吸衰竭，左侧额顶叶大面积脑栓塞，双侧多发腔隙性脑梗死，脑白质疏松症，双侧胸腔积液，部分性发作癫痫”，经积极抢救治疗后患者好转出院，因患者患有重症肌无力合并部分性发作癫痫故应用溴吡斯的明60 mg,3次/d联合卡马西平100 mg,2次/d口服抑制胆碱酯酶活性及抗癫痫治疗，用药后2 d出现严重心动过缓，最低心室率达37次/min，停用卡马西平后1 d心率恢复致60~70次/min。
2 讨论
重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，病变部位在神经肌肉接头的突触后膜，该膜上的AchR受到损害后受体数目减少，主要临床表现为骨骼肌极易疲劳，活动后症状加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂治疗后症状明显减轻［13］。溴吡斯的明为最常用的可逆性胆碱酯酶抑制剂，且患者对该药口服耐受性良好，心率可保持80~90次/min，该药作用与溴新斯的明相似，特点为起效慢，维持时间长，其能可逆性的抑制胆碱酯酶的活性，减慢胆碱酯酶灭活，使胆碱酯酶效应增强和延长，还可直接兴奋横纹肌的N胆碱受体，对横纹肌有较明显的选择性兴奋作用［4］，该药单独使用时可出现轻度的抗胆碱酯酶的毒性反应，如腹痛、腹泻、唾液增多、气管内黏液分泌增加，出汗、缩瞳、血压下降及心动过缓等，此药引起心律失常较少见，其机制为胆碱酯酶的活力被抑制后,体内乙酰胆碱的浓度升高,产生明显的毒蕈碱样作用,作用于心脏M受体，产生负性肌力、负性传导、负性兴奋作用，严重的可致显著心动过缓。癫痫由不同原因所引起脑部神经元高度同步化异常放电所导致，由不同症状和体征组成的发作性、短暂性通常也是刻板性的临床现象称为癫痫发作［5］，由于癫痫发作的起源不同传播过程不一致，其临床表现可为感觉、运动、自主神经、意识、精神、记忆、认知或行为异常，脑部神经元异常放电是癫痫发作的根本原因，脑血管疾病是癫痫发作的常见病因，我国六城市流行病学调查(1986)发现卒中后癫痫发病率为164%，主要为缺血性脑血管病，在60岁以上新诊断的癫痫患者中约45%病因与脑血管病有关，随着脑血管病患者存活期延长，脑卒中后癫痫的发病率也逐渐增加，抗癫痫药物的选择需依据癫痫发作的类型、副作用大小、药物来源、价格、患者年龄、性别等多种因素来选择，其中主要依据为癫痫发作类型，临床上常将抗癫痫药物按上市时间分为老和新的抗癫痫药物。卡马西平为传统抗癫痫药，为部分性发作癫痫首选药，该药具有抗惊厥、抗癫痫、抗神经性疼痛等多种作用，该药抗惊厥作用主要通过增强钠通道的灭活效能，限制突触后神经元高频动作电位的发散以及通过阻断突触前钠通道和动作电位发散、阻断神经递质的释放、从而调节神经兴奋性产生抗惊厥作用，该药同时可抑制多巴胺和肾上腺素的蓄积，值得注意的是卡马西平可轻度延长房室传导、降低4相自动除极电位及延长浦肯野纤维的动作电位时间。卡马西平的不良发应较多，常见的有头晕、共济失调、疲乏、嗜睡、口渴、恶心、呕吐、少见有腹泻，罕见有肝功能异常、过敏性肺炎、心律失常、房室传导阻滞、在老年人及心脏传导系统损害的患者应用后可发生严重心动过缓，有报告3例甚至出现阿斯综合征。本病例中溴吡斯的明及卡马西平均可作用于突触部位引起心动过缓，且卡马西平同时可作用于传导术引起心动过缓，该患者又同时存在房颤，这就使严重心动过缓的发生几率远大于单独用药。该患因严密监测心率情况下用药故未发生严重后果，治疗40 d后好转出院，随诊2个月，心室率维持60~70次/min。
本病例向临床医生敲响警钟，联合用药需慎重，充分考虑药物不良反应，包括罕见不良反应，尤其在两种药物有相近不良反应且患者本身已存在可能产生不良反应的基础疾病时更应充分评估用药风险，如必须用药则应严密监护，以避免发生严重后果。
参 考 文 献
［1］ 吴江.神经病学.全国高等学校教材供8年制及7年制临床医学专业用.第2版.人民卫生出版社,2010,8.
［2］ 杨世杰七年制临床医学专用药理学人民卫生出版社.
［3］ 中国医师药师临床用药指南.卫生部合理用药专家委员会组织编写.重庆出版社,2009,4.
［4］ 陈冰,蔡为民.抗癫痫药物的治疗药物监测与个体化用药进展.中国药师,2010,02.
［5］ 何松坚. 溴吡斯的明致缓慢性心律失常8例诊治体会.中国实用医药,2009,04.