外科手术治疗原发性甲状腺机能亢进症的价值与问题探讨
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甲状腺功能亢进症(甲亢)是一种常见病、多发病，按病因分为毒性弥漫性甲状腺肿Graves病(突眼性甲状腺肿或巴色杜病、Basedow病)和自主功能性甲状腺瘤；临床可分为原发性和继发性两大类。原发性甲亢最为常见，是一种自体免疫性疾病，继发性甲亢较少见，由结节性甲状腺肿转变而来。
甲亢时引起的眼部改变，一类是良性突眼，患者眼球突出，眼睛凝视或呈现惊恐眼神；另一种是恶性突眼，可以由良性突眼转变而成，恶性突眼患者常有怕光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、有异物感等，由于眼球高度突出，使眼睛不能闭合，结膜、角膜外露而引起充血、水肿、角膜溃烂等，甚至失明。也有的甲亢患者没有眼部症状或症状不明显。上述均是典型甲亢的临床表现，但是并非每位甲亢患者所有的临床症状都有，不同类型的甲亢，临床表现也不同。 甲状腺激素分泌过多的病理生理作用是多方面的，但其作用原理尚未完全阐明。以往认为过量的甲状腺激素作用于线粒体，对氧化磷酸化过程具有拆偶联的作用。以致氧化过程所产生的自由能，不能以ATP的形式贮存而消耗殆尽，故氧化率增加而能源供应不足，从而引起临床症状。
原发性甲亢的治疗，是目前内外科医生争论的问题。抗甲状腺药物、外科手术、放射性碘各有优点。虽然对某些治疗方法的选择可能有共识，但对某些病例的最佳方案选择尚有分歧。
临床探讨
虽然在过去的10余年中，全球采用甲状腺切除作为原发性甲亢首选治疗已趋于减少，但大多数专家仍主张以甲状腺切除术作为原发性甲亢的决定性治疗。大多数医生认为甲亢伴巨大甲状腺肿或经抗甲状腺药物治疗复发者应采用手术治疗。因为手术疗效迅速、肯定，在甲状腺功能恢复正常后，不需任何治疗，而且随着外科手术及麻醉监护等相关手段的快速发展，其手术后并发症的发生率已变得很低[1]。
充分的术前准备，适当的术后处理，正确的手术方式，以及对残留腺体大小的准确估计，是取得良好疗效的关键。目前的术前准备以常规服用碘剂为主，可以控制甲亢症状，并使腺体缩小、减少充血，有利于手术操作，但少数患者症状减轻不明显，尚需使用抗甲状腺药物及心得安进行准备。而术后需继续服用碘剂、心得安以避免甲状腺危象的发生，也可根据情况短期内(一般为3天)使用氢化可的松等药物，对预防甲状腺危象的发生也有良好效果。由于双侧甲状腺全切对治疗良性疾病的代价较大，而一侧腺叶全切加对侧腺叶大部切除术后发生甲减的几率很高，故目前已基本放弃。常用的手术方式为双侧次全切除术。因为手术的目的是缓解患者的甲亢症状并尽量避免甲亢的复发，同时尚需防止甲状腺功能低下，所以残留腺体多少为宜成为争论的焦点，报道也差异较大。Pegg主张保留甲状腺7~9g[2]。Walk报道认为甲状腺残留标准为10g，超过20g则复发率为50%[3]。国内黎氏等认为40岁以上甲亢患者保留甲状腺以10g为宜[4]。而Kasuga等研究认为残留甲状腺体少于6~8g，可使复发率降至5%[5]。腺体切除越多，甲状腺机能减退的机会越多。但目前认为术后甲减不是严重并发症，不高于50%的甲减率是可以被接受的，因为术后甲减相对于甲亢复发更容易处理，只需服用甲状腺素片即可。
如何避免术后甲亢复发是当前研究的热点。手术是采用机械方法减少甲状腺素的分泌，故甲状腺组织残留多少与甲亢复发有直接关系。但临床中甲亢的表现极为复杂，甲状腺大小与甲亢症状有时不相符。有的甲状腺并不大，却为重症甲亢。一般认为残留的腺体以6~8g为宜。同时甲亢的复发因素是多方面的，如：性别、年龄、饮食缺碘、药物治疗持续时间、残留腺体大小、甲状腺免疫蛋白刺激等。Okamoto等[6]曾对321例行甲状腺次全切除术的原发性甲亢患者进行回顾性研究，讨论了影响甲状腺的预后因素。包括：性别、发病年龄、手术指征、血清抗微粒体血凝抗体滴度(MCHA)、切除甲状腺组织的重量、残留腺体大小、病理显示甲状腺组织内的淋巴滤泡和淋巴细胞浸润程度。随访5年，甲亢复发率和甲减率分别为16.2%和9.6%。与甲亢复发有明显相关性的因素为：残留的腺体较大、高血清MCHA滴度和发病年龄
讨 论
总之，外科手术是治疗原发性甲亢的有效方法之一，只要重视术前和术后处理，提高手术技巧，就能取得安全良好的疗效。而腺体残留的大小是影响预后的最主要因素[7]。一般认为残留的腺体以6~8g为最适宜的选择，可使复发率降至5%以下，甲减的发生率亦可以控制在满意的程度。然而，在不同地区人群之间，腺体切除量与预后之间的关系可能并不一致[8，9]。
参考文献
1 毛藤淑.甲状腺机能亢进的治疗问题.中华外科杂志，1984，11：648.
2 PeggCAS.The surgical management of thyrotoxicosis.Br J Surg，1973，60：765.
3 Kalk WJ.Postthyroidectomy thy rotoxicosis.Lancet，1978，1：291
4 黎国屏.55岁以上甲状原机能亢进症.河北医学院学报，1988，1：291.
5 Kasuga Y，Sugenoya A，Kobayashi S，et al.Clinical evaluation of the response to surgical treatment of Graves disease.Surg Gynecol Obstet，1990，170：327.
6 Okamoto T，Fujimoto Y，et al.Retrospective analysis of prognostic factors affecting the thyroid functional status after subtotal thyroidlctomy for Graves disease.Wold surg，1992，16：690.
7 王深明.甲状腺外科的进展与热点问题.中国实用外科杂志，2003，25：174.
8 Woeber KA.Update on the management of Hyperthyroidism and Hypothyroidism.Arch Intern Ned，2000，160：1067.
9 陈国锐，王深明.甲状腺外科.第1版.北京：人民卫生出版社，2005：163-173.