高血压性脑出血并发症的防治探讨

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【摘要】 高血压性脑出血并发症发生症发生率高，一旦出现，对于脑出血的抢救治疗增加了难度。本文就高血压性脑出血中几种危重并发症的防治及治疗中合理用药以防止并发症的发生进行探讨，旨在了解高血压性脑出血并发症产生的原因、机制以及对并发症进行有效的防治，以改善高血压性脑出血的预后。

【关键词】 高血压性脑出血并发症；防治

文章编号：1004-7484（2013）-10-5625-01

1 高血压性脑出血并发症的防治

1.1 上消化道出血 高血压性脑出血并发上消化道出血是病情凶险的标志，其发生率高达24%。有报道指出，高血压、脑出血并发与不并发消化道出血的病死率分别为88%、51.6%，说明并发消化道出血的病死率明显提高。其发生机制为：①神经内分泌机制：丘脑下部功能受损造成植物神经功能失调，使胃供血下降胃酸分泌增加造成胃粘膜损伤。②外周机制：胃粘膜血流量减少是引起应激性胃粘膜病变的主要原因，胃粘膜-碳酸氢盐屏障功能降低及胃粘膜前列腺素（PG）E2含量的变化均可造成胃粘膜损伤。防治：①首先要积极治疗诱发上消化道出血的原发疾病；②对存在引起上消化道出血高危因素者应放置胃管，每隔4-6h吸取标本作隐血试验，至少4-6d。对出血者用盐水洗胃，注入胃粘膜保护剂硫糖铝及去甲肾上腺素等。③目前主张对有高危因素存在者进行预防性使用H受体阻滞剂。对已出血者则更宜使用H受体阻滞剂，以抑制胃酸分泌，经济条件允许者则尚可给予质子泵抑制剂奥美拉唑，奥美拉唑能强有力且持久地抑制胃酸分泌，明显降低脑出血继发消化道出血的发病率和死亡率。④少用或不用激素，禁用解热镇痛药物等；⑤中药云南白药为止血药物，且有具有一定的抗菌活性，大黄能活血化瘀，改善微循环，促进胃肠蠕动抑制肠道内细菌异位和毒素吸收，具有良好的止血功效。

1.2 脑心综合征 高血压脑出血时，脑心综合征发生率较高，其主要表现为心电图异常，出现冠状动脉供血不足的改变，各种心律失常及心脏传导障碍；还可出现急性心肌梗死，合并心肌酶谱改变，其机制为，①由于下丘脑、脑干边缘系统受损，是脑对心脏调节和控制作用发生紊乱，出现继发性心脏受损；②神经体液调节作用的紊乱，因机体处于应激状态，体内儿茶酚胺，肾上腺素水平升高，可进一步引起冠状动脉痉挛与收缩，造成心肌缺血；③合并电解质紊乱。防治：①注意检测心脏情况，必要时进行动态心电监测及心肌酶谱测量；②据报道脑出血心电改变可能刺激了迷走神经，因此使用阿托品或心得安有利于防治心肌损害及心律失常；③在治疗脑出血时，要注意保护心脏，避免或谨慎使用增加心脏负担的药物，要注意补液速度及控制补液量；快速静滴甘露醇脱水时，要密切观察心脏情况严防其损伤心脏功能。出现心功能损伤时应及时进行必要的处理；④预防和治疗电解质紊乱。

1.3 肺部感染 脑出血后3-5d主要危险是肺部感染，发生率9.2%-67.0%，多因脑干损伤，抑制呼吸中枢，影响肺功能，影响氧的交换运输，加重心脑缺氧，加之营养失调、昏迷、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难及口腔分泌物堆积，较重者于病后数分钟至一周内有明显水肿充血。在此基础上有易发生肺部感染，病情愈重，肺部感染越早。当肺水肿进一步加剧，则肺部感染不易控制，易发生呼吸衰竭致死，因此肺部感染防治应与脑出血与肺水肿的治疗同时兼顾，保持呼吸道通畅，高流量吸氧，插胃管吸出胃内容物减少呕吐物吸入肺的危险，给予有效抗生素预防和控制肺部感染。

1.4 急性肾功能衰竭 高血压脑出血并发肾功能衰竭，多见于老年人，脑出血量多，脑水肿明显的患者，影响下丘脑、脑干、植物神经中枢使血循环神经―体液调节发生紊乱，导致肾功能衰竭。甘露醇广泛用于脑出血伴脑水肿颅内压增高，甘露醇以原形从尿中排出，如使用不当可引起急性肾功能衰竭，其机制：①甘露醇过量可使肾小管上皮细胞肿胀，空泡变形，引起肾小管阻塞，甘露醇在肾小管内积聚引起渗透性肾病；②甘露醇降低近曲小管的水钠和钾的重吸收，引起远曲小管钠钾含量增加致强烈的球管反馈――入球小动脉收缩，肾单位滤过率明显下降而发生急性肾功能衰竭；③大量甘露醇致血渗透压增高，超过肾小球滤过压；另外因肾小球滤过率下降而血循环中甘露醇浓度仍高时可能发生类似肾停流现象也可引起急性肾功能衰竭。防治：①明确甘露醇应用指证，尽量减少用量，缩短用药时间，避免滥用；②可与速尿或其他脱水剂交替使用以减少肾损害发生；③老年人慎用；④动态观察尿量及尿常规的变化，定期监测肾功能，一旦发生问题及时停药；⑤避免合用对肾脏有害的药物；⑥如发现尿量减少或无尿，50%GS，人血白蛋白，小剂量多巴胺等，如上述药物无效有条件可用血液透析。

1.5 血糖升高 高血压性脑出血时血糖升高为机体的应激反应，是最常见的并发症，而且出现最早。脑出血或脑血肿直接或间接损伤丘脑―垂体―靶腺轴的结构和功能，并且以胰高血糖素升高最明显，从而导致血糖水平的显著升高。高血糖是预后不良标志之一，它可加重脑细胞损害及脑水肿。

2 高血压性脑出血时合理用药防止并发症发生

2.1 甘露醇 有关甘露醇合理使用上文已作描述。

2.2 降压药 高血压脑出血往往血压都很高，血压过高可加重脑水肿甚至脑疝的形成。长期高血压，尤其是高龄患者常有脑血管自动调节不良，脑灌注压降低，因此保持一定血压水平是必要的。

2.3 血管扩张药 血管扩张要有扩张有扩张脑血管作用，对高血压脑出血患者应慎用甚至于禁用。

2.4 止血药和凝血药 虽然一般认为脑出血难以药物制止，但合并消化道出血时，止血药和凝血药的应用可能发挥一定作用，故临床对脑出血患者仍可选用。

2.5 糖皮质激素 脑出血时应用糖皮质激素对增强机体应激能力，减轻脑血肿，降低颅内压有一定作用，但激素有促进胃酸分泌抑制胃粘液分泌及升高血糖，并发和加重感染作用，且激素对高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、溃疡病有不利作用，古高血压出血时应慎用，对脑出血并发上消化道出血时应禁止使用。

当然，高血压性脑出血并发症的防治，最重要的是治疗高血压脑出血，在治疗的同时对可能出现的并发症进行严密的观察和必要的防治，合理用药，才能达到有效防治高血压性脑出血并发症的目的。