急诊胃肠手术后早期炎性肠梗阻诊治观察

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摘要：急诊胃肠手术后发生早期炎性肠梗阻首先应采取保守治疗：持续有效的胃肠减压，可以改善患者肠壁水肿，促进血液循环，减少毒素吸收和细菌生长繁殖，有利于局部病变的恢复和全身情况好转；全胃肠外营养，营养支持治疗到病人能进食为止，是病人康复的保证；激素、抗生素、维生素的应用，主要是减轻组织水肿，避免细菌移位引起感染；H2受体拮抗剂应用可以减少胃液的分泌，预防应激性溃疡发生，提高机体的耐力等。

关键词：胃肠手术炎性肠梗阻保守疗法

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0262-02

术后早期炎性肠梗阻发生在急诊胃肠手术后早期，由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致患者肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。术后早期炎性肠梗阻病人除有近期腹部手术的病史外，还有一个较明显的特征，即病人术后可能有少量通气或通便，但绝不能据此认为胃肠道功能已经恢复，可以进食了，因为一旦进食马上出现梗阻症状。近年来我院采取保守疗法治疗术后早期炎性肠梗阻患者，取得了较好的临床效果，汇报如下。

1一般资料

选择2010年1月-2013年4月间我院普外科收治的手术病例中27例术后早期炎性肠梗阻患者的病历资料，男22例，女5例，年龄8-68岁。临床表现以腹胀为主，有轻度的腹痛，呕吐间断发作，呕吐量不多，术后有过排气排便，随后停止排气排便。

2确诊方法

体格检查发现腹部膨隆，无移动性浊音；听诊肠鸣音较弱；腹部X线透视可见多个小的液气平面，无典型机械性完全性肠梗阻表现；血常规中中性粒细胞偏高；B超检查提示肠胀气，无腹水征。综合上述生命体征诊断为术后早期炎性肠梗阻。

3治疗方法

首先采取持续有效的胃肠减压；补足水和电解质，维持酸碱平衡等完全胃肠外营养支持的治疗；选用第三代头孢进行抗生素治疗；应用激素，地塞米松10-20mg，连用5-7d，对合并肺结核等感染病人慎用或在有效抗痨治疗的基础上应用；应用胃酸抑制剂或生长抑素，选用奥美拉唑40mg，Bid，或奥曲肽0.1mg，q8h，皮下注射；应用促胃肠动力药物等；保守治疗一周后开始加用中药灌肠，配合治疗。

4结果

本组入选的27例患者，经过2周的治疗，均康复出院，患者病情缓解，拔除胃管进食，胃肠功能恢复。随访0.5-1年，患者无其它并发症发生。

5讨论

肠梗阻治疗的基本原则是相同的，包括禁食、胃肠减压和纠正内稳态。除此之外，术后早期炎性肠梗阻的治疗还有其明显的特殊性。术后早期炎性肠梗阻初期，病人的消化液分泌量可以很大，大量消化液积聚于肠腔内，不但加剧了肠壁的水肿和肠腔扩张，加重水电解质紊乱，也使肠功能的恢复受到影响。此时应给予生长抑素减少消化液的分泌量。术后早期炎性肠梗阻的病程一般较长，统计结果表明病人的平均治愈时间约为1个月，因此应作长期打算[1]。长期禁食势必造成病人营养状况的急剧恶化，同时由于禁食、胃肠减压等原因，病人的内稳态也难以维持，因此应及早放置腔静脉导管，积极进行正规的全肠外营养支持。营养支持不但是一种支持手段，使病人有条件等待病情的缓解，更是一种重要的治疗措施。营养不良造成低蛋白血症，导致肠壁水肿，影响肠蠕动功能的恢复，增加体液从消化道的丢失，甚至造成肠腔狭窄或梗阻，必须通过营养支持才能改善病人的营养状况，甚至在营养支持的同时还应输注血浆白蛋白，并在输注后静脉注射利尿剂帮助多余的水分排出。如不进行营养支持，术后早期炎性肠梗阻的治疗效果很难保证。全肠外营养还有助于减轻外科手术后由于高分解代谢所造成的营养不良，促进伤口愈合，纠正水电解质紊乱。营养支持一直要维持到病人能够正常进食后才能逐渐停用。由于认识到术后早期炎性肠梗阻是肠壁的一种炎症反应，因此在术后早期炎性肠梗阻诊断成立后，应开始给予肾上腺皮质激素，如地塞米松促进肠道炎症和水肿的消退。激素的用量视病情的严重程度和病人的一般状况而定，通常剂量为地塞米松5mg静脉注射，每8小时1次，应用1周左右后逐渐停药。治疗开始后应密切观察病情的变化，尤其是腹部体征的变化，经过上述治疗，病人的腹部会慢慢变得柔软，肠鸣音日趋活跃，此时可逐渐停用生长抑素和糖皮质激素。为刺激胃肠道蠕动，同时保护胃粘膜，并帮助清除肠腔内积存的粪便，可用温盐水洗胃和灌肠。对腹部体征已明显缓解但动力较差的病人可应用新斯的明促进肠蠕动。在胃肠道恢复通畅后开始给予普瑞博思帮助胃肠道排空，并维持至能够正常进食。

在很多情况下，术后早期炎性肠梗阻是可以预防的，预防的关键是提高对本病的认识。腹腔内任何异物都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统，产生大量细胞因子和炎性介质，造成无菌性炎症和肠管粘连，从而导致术后早期炎性肠梗阻的发生。所以，在手术结束时应用大量生理盐水冲洗腹腔，清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织。对在做过手术的病人进行二次手术时发现，腹腔冲洗干净的病人腹腔粘连极轻，甚至没有粘连，表明大量的盐水冲洗不但可以预防术后早期炎性肠梗阻，也能预防粘连性肠梗阻。在目前所知的各种预防肠粘连方法中，最为有效的方法是减少肠管损伤和大量盐水冲洗腹腔，其它方法都有不足之处。在手术操作过程中应特别注意保护肠管，避免钝性剥离，采用锐性剥离，尽量消灭肠管粗糙面，使之浆膜化。减少肠管在空气中的暴露时间和暴露面积，用湿盐水纱垫保护肠管，有助于肠管浆膜面的保护和减少不显性失水。肠排列有外排列和内排列之分，目前外排列的弊端已为大家所认识，渐趋淘汰，但内排列对肠功能的恢复也有影响，不宜滥用。在术后早期炎性肠梗阻不可避免的情况下，应事先对腹部骚扰的严重程度有充分的估计，如手术中发现腹腔污染严重，或由于术中广泛的粘连分离和其它原因估计会导致术后肠管广泛粘连时，应警惕术后早期炎性肠梗阻的可能性，对术后很早出现的排气症状应慎重对待，延长禁食时间，避免过早进食加重术后早期炎性肠梗阻，同时应积极改善病人的营养状况，使病人尽早康复。

参考文献

[1]黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志，2010，22：87-88