浅议医保基金“个人账户”管理

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目前，医疗保障体系主要包含两部分：城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。两者最显著的区别之一是职工医保比居民医保多“个人账户”部分，即职工医保以“统账结合”为重要特点，其中“统”是指统筹基金，“账”是指个人账户。自国务院1994年开始城镇职工医疗保险制度试点，并于1998年在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度以来，“统账结合”模式的发展经历了十余年的历史。其间，针对“统账结合”模式中医保个人账户资金沉淀多、缺乏社会共济性、管理成本高、管理效果差等问题的讨论时有可闻，社会上对取消医保个人账户的呼声也越来越高，“个人账户”究竟该何去何从？

一、个人账户的发展和现状

用人单位缴纳的医疗保险费用分年龄按不同比例计入职工个人账户。在职职工45周岁以下按4.5%计入，46周岁以上按6%计入；退休人员不满60周岁按本人上年度退休费总额的5%计入，60周岁以上的按本人上年度退休费总额的7%计入，这使个人账户占基金总量的66%；2003年进一步完善了计入比例，将不同年龄段计入个人账户比例下调0.5%～1.5%，个人账户调整为占基金总量的51%。

从实际数据分析，一方面因基数的提高和划入统筹部分的比例高于划入个人账户部分的比例，统筹基金的累计增长幅度高于个人账户；另一方面个人账户累计结余占总累计结余的比例逐年下降，但个人账户自身的累计结余在五年内以平均每年14%的比例增长，其中不可忽视的一点是：统筹基金具有共济性，而个人账户缺乏共济性。倘若个人不去使用这笔资金，那么这部分基金将永远沉淀在医保卡里，无法发挥医保基金应有的功能和作用。

二、个人账户存在问题的具体表现

在实践中，住院人员中普遍有挂床现象，本应可以在药店刷卡拿药进行门诊治疗，现直接提高门槛转为住院治疗，应由个人账户负担的部分，转嫁为统筹基金负担，这不仅造成了统筹基金的流失，还使个人账户沉淀基金进一步增加，降低了个人账户的使用效率。

定点药店是医保卡刷卡最多的地方，从平时生活接触到的观点来看：

一方面很多职工家庭去药店买药刷卡都选择优先集中使用一个人的医保卡进行消费，据统计，职工基本医疗保险个人账户资金的30%被职工家属使用。在个人账户缺乏共济性的前提下，这样的做法虽然在家庭环境中横向灵活使用了个人账户，但影响了该职工个人账户基金纵向的积累，也沉淀了家庭其他成员的个人账户基金。按照医学规律，年轻职工整体身体素质好，医疗费支出少，个人账户储备应逐年增多，50岁以后身体诸器官机能下降，患疾病的概率增大，医疗费支出便会增加，待到退休时该职工个人账户已储备不足，这对医疗保障有很大的影响。

另一方面，很多人医疗保障观念薄弱，认为个人账户里面的资金长期积累，不支出就无法发挥效用。在一份城镇职工基本医疗保险个人账户基金运作情况的调查问卷中显示：75%的人会因为个人账户上有余额，而去购买不必要的药品和商品。所以医保卡内有余额的人们必然寻找途径将其转化为现金或等价商品。这不仅影响了个人账户积累对未来疾病的预防作用，降低了个人账户应有的使用效率，也造成了一些药店利用医保卡套取基金的现象，严重的甚至衍生出商贩倒卖药品的情况，增加了个人账户的管理成本，加大了药店刷卡的监督难度。

三、对个人账户使用管理的建议

为防止个人账户过多沉淀，提高个人账户的使用效率。可从以下三个方面进行改革和完善：

一是加强个人医疗保障意识。个人账户建立的初衷是通过个人账户结余资金的有效积累，来应付未来人口老龄化带来的医疗费用增长，可以通过宣传加强个人的医疗保障意识，倡导合理医疗消费观念，鼓励参保人员根据病情决定就医就诊地点，小病和常见病到费用较低的低等级医院或社区诊所就诊。同时控制药品购买数目和数量，减少不必要的药品消费，从侧面减少药品监督的管理费用。

二是扩大个人账户的支付范围。根据从疾病治疗向疾病预防转变，从个人医疗消费向社会共济转变的原则，可进一步扩大支付范围。允许和鼓励个人账户累计超过一定数额的参保人，用个人账户资金购买商业保险或住院补充保险。同时鼓励个人账户积累数额较高的参保人，将个人账户积累的资金用于医疗保健和医疗预防项目上，既有利于减轻医疗保险基金的负担，也有利于保障参保人员的身体健康。

三是调整个人账户划拨比例。医保个人账户资金由职工个人缴纳的医疗保险费和用人单位缴纳的医疗保险费两部分组成。针对个人账户资金沉淀过多，可以进一步减少个人账户的划拨比例，使个人账户中的沉淀资金变成有效资金，减少的部分纳入统筹基金。这样不仅从源头上控制了个人账户资金的沉淀，同时使医疗保障更具公平性，进一步发挥医保基金在社会上横向的共济作用。

在城镇职工医疗保险不断改革的进程中，个人账户的发展逐渐趋于统一模式。今年，北京市医保个人账户也开始由医保存折的开放式管理逐步转向社保卡的封闭式管理，可以随意支取的个人账户也将进行专款专用。由此看出，个人账户的制度设计在逐步完善，政策执行在逐步到位。从医疗保险数年的运行情况也可以看出，个人账户发挥了很大的作用。在现行的城镇职工医疗保险政策执行下，个人账户的设置在一定程度上实现了政策设计的初衷，尤其是对于退休人员而言，医疗个人账户资金在医疗需求更大的人群中得到了释放，而在医疗需求较小的人群中得以储存。作为社会基本医疗保险制度之一，城镇职工医疗保险的特殊性决定了该制度稳定、有序的发展是经济进步的根本保证。所以从短期来看，取消个人账户并不是最佳的选择，而是需要通过不断的改革和完善来平缓个人账户的发展，同时努力提高职工医疗保险服务水平，最大限度满足参保职工日益增长的基本医疗需求。

（于静单位为威海市文登区人力资源和社会保障局；于洁洁单位为威海市文登区财政局）