HAART相关的肝毒性

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haart(高效联合抗病毒治疗)应用于临床后大大降低了艾滋病相关的发病率和死亡率，但是它也有诸多不良反应，下面就其中的肝毒性做简介。

肝转氨酶升高在接受HAART治疗的成人患者很常见，大约有14％～2096。但是，对肝功能异常原因的鉴别诊断却比较困难。以下因素均可引起肝功异常：艾滋病病毒(HIV)本身、合并感染的乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)、机会性感染或恶性肿瘤、酗酒、药物相互作用、药物性肝炎等等。

核苷类似物(NRTI)相关的肝毒性主要由于该类药物引起的线粒体毒性导致。

非核苷类似物(NNRTI)相关的肝毒性有2种类型：无症状转氨酶升高和伴有肝炎的超敏反应。无症状转氨酶升高多发生在治疗早期，较少发生于治疗后期。

多数研究报道奈韦拉平(NVP)比依非韦伦(EFV)、地拉韦啶(DLV)更容易导致肝毒性。NVP导致无症状转氨酶升高的发生率是6％～13％，而有症状的肝炎的发生率是4％～5％。NVP导致的肝炎多发生于治疗开始后的6～18周，可伴有发热、皮疹和低血压等表现，在成人患者中女性更多见，而且多发生于CD4+T细胞水平较高的患者。合并感染HBV或HCV的患者发生这种不良反应的危险性更高。有时候，这种不良反应在几天内迅速进展至肝衰竭甚至死亡，即便在停用NVP后肝损害仍能进展。当然，这种情况比较罕见。为了安全起见，当发生症状性肝炎时应当永久性停用NVP。

蛋白酶抑制剂(PI)相关的肝酶异常可发生于治疗过程的任何时间。发病机理不明。应用PI的成人患者转氨酶升高5～10倍正常上限值的总的发生率介于3％～18％之间，但是肝毒性相关症状的发生率只有1％～5％。合并HBV或HCV的患者应用PI后肝毒性的发生率更高。不管是否合并慢性病毒性肝炎，利托那韦(RTV)都是引起严重肝毒性的危险因素。然而，作为其他PI的药理激动剂，低剂量的利托那韦引起肝脏毒性的程度要比治疗剂量的利托那韦引起的肝毒性程度轻。应用茚地那韦(IDV)或阿扎那韦(ATV)时非结合型胆红素升高的发生率可达6％～40％。临床表现和Gilbert综合征相似，没有肝脏的损伤。应用茚地那韦(IDV)或阿扎那韦(ATV)时有临床意义的黄疸比较少见，大约7％～8％。

许多大型研究探讨了成人患者接受抗逆转录病毒治疗时发生肝毒性的危险因素，包括开始治疗时基线血清转氨酶升高、脂肪肝、嗜肝病毒感染(例如HBV、HCV等)和饮酒等。

应用联合抗逆转录病毒治疗后，随着免疫功能的改善，有些合并感染HBV或HCV患者的肝炎病情有可能恶化。这是由于免疫活化引起的细胞毒性T细胞迅速增加，导致被HBV、HCV感染的肝细胞出现由免疫介导引起的破坏。因此，对于HIV／HBV合并感染的患者，当由于治疗方案的调整等因素停用拉米夫定(3TC)或替诺福韦酯(TDF)的时候，HBV引起的肝炎病情会加重。

对抗逆转录病毒治疗的研究提示，如果血清转氨酶低于10倍正常上限值并且患者没有肝炎症状时，不必暂停抗病毒治疗。如果出现了肝炎的临床症状或严重肝毒性就需要寻找其他原因，例如HAV、HBV或HCV感染，这时候可能需要暂停抗逆转录病毒治疗。对于合并HBV感染的患者来说，如果抗逆转录病毒治疗方案里包含拉米夫定(3TC)，为了避免停药后肝炎恶化，3TC就要持续应用，即便是出现了3TC耐药突变也不要轻易停用。应用包含奈韦拉平的治疗方案时如果患者出现了肝炎的临床症状，那么抗病毒治疗就要停止。在血清转氨酶升高超过10倍正常上限值时有些专家也建议停止抗逆转录病毒治疗。需要注意的是，急性肝衰竭的临床表现进展迅速，需要积极支持治疗。严重肝毒性症状消退后再次应用有可能导致肝毒性的抗逆转录病毒药物需要小心，因为再次用药有可能使肝毒性复发。对奈韦拉平和阿巴卡韦(ABC)来说，只要出现过急性肝炎的临床症状，不管程度轻重如何，停药以后都不要再次使用该药了。