整脊疗法治疗Ⅰ-Ⅱ期股骨头坏死的临床研究
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摘要 目的：观察探讨整脊疗法对Ⅰ－Ⅱ期股骨头坏死的治疗作用。方法：按照随机对照原则，将78例合格的Ⅰ－Ⅱ期股骨头坏死患者随机分为治疗组和对照组，每组39例。治疗组子整脊疗法治疗，对照组采用局部常规手法治疗，对治疗前及治疗后3个月髋关节功能进行评分，评价整脊疗法对Ⅰ－Ⅱ期股骨头坏死的治疗作用。结果：整脊疗法治疗Ⅰ－Ⅱ期股骨头坏死的有效率明显高于对照组(P
关键词 股骨头坏死 整脊疗法治疗
股骨头坏死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)全称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是不同病因引起的股骨头血运障碍，导致骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞进一步缺血、坏死，骨小梁断裂，最终股骨头变形塌陷、脱位的病理过程。ONFH开始多表现为髋关节或其周围关节的隐痛、钝痛，活动后加重，进一步发展可导致髋关节的功能障碍，严重影响患者的生活质量和劳动能力，若治疗不及时，还可导致终身残疾。最新的调查表明，该病的发生无明显性别差异，任何年龄均可患病，而有过激素应用史、髋部外伤史、酗酒史、相关疾病史者发病的机率明显增多。现代医学对ONFH的治疗方法主要包括非手术治疗和手术治疗，非手术治疗有避免负重、药物治疗、介入治疗及物理疗法等，但由于其发病机制并不十分清楚，因此疗效不能令人满意，目前仍没有一种方法能够得到大家的认同。有关ONFH治疗方面的研究已成为当今医学界的热点。作者结合股骨头的生理病理解剖结构和多年的临床经验，依据中医的整体观念和辨证论治特点，提出应用整脊疗法，即通过对患者的腰椎、胸椎、颈椎、骨盆和髋关节等负重关节进行整体及重点节段矫按复位治疗Ⅰ－Ⅱ期股骨头坏死，并探讨其作用机理，以寻找一种新的有效的治疗股骨头坏死的方法。
1 临床资料
1，1 一般资料 本研究共收集2000年06月至2010年06月到我院骨科、中医特色诊疗专科门诊及住院部就诊的Ⅰ－Ⅱ期股骨头坏死患者78例，按随机化原则，分为治疗组和对照组，治疗组采用整脊疗法治疗，对照组采用髋关节局部常规手法治疗。治疗组39例，男19例，女20例；对照组39例，男20例，女19例，两组在年龄、性别、病程上无明显差异，具有可比性。
1，2 诊断标准 中医病证诊断疗效标准――股骨头坏死诊断标准
1，3 分期标准 对于股骨头缺血性坏死的分期，目前尚未完全统一，其中颇具代表性的五期是根据Fi－cat和Arlet的临床分期修订而来的：
1，4 纳入标准 (1)符合股骨头坏死诊断标准，MRI确诊为股骨头坏死，分期属Ⅰ－Ⅱ期；(2)治疗前1个月及治疗期间不使用任何其他药物和治疗手段；(3)对治疗方案知情同意；(4)依从性较好。
1，5 排除标准 (1)不符合纳入标准者；(2)骨性关节炎、髋关节发育不良、髋关节结核、强直性脊柱炎、骨肿瘤、肿瘤骨转移等患者；(3)妊娠或哺乳期妇女；(4)精神病患者；(5)未按规定治疗或资料不全影响疗效判断者。
2 治疗方法
2，1 常规手法 患者取俯卧位进行以下治疗。(1)放松手法：医者以揉、滚、推、拿等手法，在颈肩腰背部和下肢部从上至下进行软组织放松，时间约10分钟。(2)治疗手法：采用颈椎和腰椎斜扳、弹拨腰背部和下肢后外侧软组织、点按环跳、委中等穴位，时间约10分钟。(3)结束手法：以拍打、叩击、摇晃、牵抖等手法在颈肩腰背部和下肢部理筋通络，时间约10分钟。
2，2 整脊疗法
(1)放松手法：患者取俯卧位，医者以揉、滚、推、拿等手法，在颈肩腰背部和下肢部从上至下进行软组织放松，时间约10分钟。
(2)治疗手法：①骨盆矫按手法：患者取俯卧位，医者观察患者两脚长度的差异，其中短脚称为骨盆病变脚(Pelvis deficient，简称为PD脚)，短脚侧的骨盆为向后、向下半脱位，长脚侧的骨盆为向前、向上半脱位。治疗时，先做短脚侧，假设短脚为左腿，患者向右侧侧卧，左脚在上尽量屈髋屈膝，右脚在下尽量伸直，双手交叉置于胸前，右手抱住左手上臂，左手上臂与身体平行，左手前臂与身体垂直。医者面对患者，左手握住患者右手腕，压贴并固定于患者左上臂处，右手掌压于患者髂后上棘，右脚由后外侧向内弯曲，压住患者左膝，使患者左膝部垂向床沿，以右脚下压及左手稍前推的相反方向，做成杠杆姿势，右手向前以寸劲用力切按，听到“咔嚓”声后，即告复位成功。再做长脚侧，患者向左侧侧卧，方法同短脚侧，但作用点在坐骨结节，用力方向同样向前。②腰椎关节复位手法：主要整复第3、4、5腰椎。以下以第4腰椎棘突左偏为例，患者向右侧侧卧，左脚在上尽量屈髋屈膝，右脚在下尽量伸直，双手交叉置于胸前，右手抱住左手上臂，左手上臂与身体平行，左手前臂与身体垂直。医者面对患者，左手握住患者右手腕，压贴并固定于患者左上臂处，右手掌豆状骨尺侧缘置于患者第4腰椎棘突左侧，右脚由后外侧向内弯曲，压住患者左膝，使患者左膝部垂向床沿，以右脚下压及左手稍前推的相反方向，做成杠杆姿势，向右侧稍前方(腹侧)以寸劲用力切按，听到“咔嚓”声后，即告复位成功。然后，患者向左侧侧卧，方法同右侧卧位，医者以右手掌豆状骨掌侧缘为接触点，作用点在第4腰椎横突，用力方向向前(腹侧)。③胸椎关节复位手法：患者去枕平卧，左手搭于右腋下，右手搭于左肩前，尽量贴于胸部。医者位于患者右侧，左手托住患者项部及左肩部，上半身稍向前倾，胸部贴近患者的右肘部，使患者上半身抬离床面20°-60°，右手拇指伸直，余四指掌指关节和指间关节屈曲成一平面，将患者胸椎棘突置于该平面与大鱼际之间，令患者自然呼吸，医者利用身体下压，当患者背部贴近床面时，医者右肩部轻压患者左肩部，以寸劲向下顿压，听到“咔嚓”声后，即告复位成功。④颈椎关节复位手法：患者取俯卧位，下颌部置于枕头边缘，头部偏向一侧。医者一手置于患者肩峰部，另一手置于患者头颞部，食指和中指置于耳根两侧固定，两手相对徐徐牵拉至最大程度时，以寸劲突然向下顿压，听到“咔嚓”声后，即告复位成功。然后把头偏向另一侧，以同样方法整复。⑤髋关节矫按手法：患者取仰卧位，先做外翻角度较大的一侧脚(简称阳脚)，第一步令患者尽量屈髋屈膝，医者按住患者膝关节，向对侧肩关节方向下压3次；第二步令患者屈髋屈膝，足底接触床面，医者一手按压膝关节外侧，另一手按压髂前上棘，同时用力向对侧下压3次；第三步拉伸阳脚3次。做完阳脚，再做对侧脚(简称阴脚)，第一步令患者尽量屈髋屈膝，医者按住患者膝关节，向同侧肩关节方向下压3次；第二步令患者屈髋屈膝，足底接触床面，医者一手按压膝关节内侧，另一手按压对侧髂前上棘，同时用力向下压3次；第三步拉伸阴脚3
次。
(3)结束手法：以拍打、叩击、摇晃、牵抖等手法在颈肩腰背部和下肢部理筋通络，时间约10分钟。
2，3 分组治疗 对照组采用常规手法，治疗组采用整脊疗法。
2，4 治疗时间及疗程：每次治疗约30分钟，以3周为1个小疗程，共14次，前7天连续治疗，每天1次，以后隔天治疗。休息1周再行下1个小疗程，以3个月为1个大疗程。
3 观察指标
3，1 评价患者治疗前后的X射线评分、MRI评分和临床评分，临床评分包括髋关节活动度、髋关节承载能力及髋关节疼痛和评分。
3，2 评价患者治疗前后生存质量变化：简明健康状况调查表(SF-36)。
4 疗效指标
4，1 依据《股骨头坏死非手术治疗学》股骨头坏死修复与功能重建量化标准(此标准参照《中国病症诊断疗效标准》和《成人股骨头缺血性坏死疗效评价草案》，实行百分评定法。本评价是建立在治疗前后对比基础上，满分100分，X射线评定30分，临床评定70分，包括髋关节活动度30分，髋关节承载能力30分，疼痛情况10分。
(1)x射线评定：治疗前1期25分，2期15分，3期5分，4期0分。
(2)髋关节活动度量化评定标准。
(3)髋关节承载能力和疼痛情况量化评定标准。
(4)目前股骨头坏死的主要检查手段为常规X线摄片，但其敏感性较差。而MRI对于该病的早期诊断具有很高的敏感性，能早期发现骨坏死，又可准确地描述坏死的大小、形态及部位，尤其是对于尚未有自觉症状的患者可以作出早期诊断，因此我们把MRI征象作为诊断治疗股骨头坏死的客观评定标准之一。因为目前国内尚未有统一的MRI评定标准，所以我们根据MRI征象显示股骨头坏死区域的缩小程度自拟标准如表1：
疗效评定计算方法：总分100分，前三项(x射线评定、髋关节活动度量化评定标准、髋关节承载能力和疼痛情况量化评定标准)的分值占总分的70％，第四项(自拟MRI评定标准)的分值占总分的30％。以计算出的总分进行评定。
4，2 简明健康状况调查表(sF-36)计分方法 各个维度的记分用李克累加法，按最后题值计算原始分数，再用标准公式计算转换分数，最后各个维度得分为0分(最差)～100分(最好)。
5 统计方法
运用SPSS 13.0软件进行数据统计分析。计量资料比较采用t检验，组内治疗前后比较用配对t检验(Paired-Samples T Test)，组间比较用两样本t检验(Independent-Samples T Test)；计数资料比较采用x2检验。统计结果，P
6 结果
7 讨论
股骨颈骨折、髋关节损伤、滥用激素、酗酒以及某些疾病等可使髋关节关节囊内压增高，或股骨头髓内压力增高，或滋养血管自身病变，导致股骨头组织得不到营养血管的正常供血继而使股骨头组织中骨细胞、骨髓细胞、造血细胞及脂肪细胞发生坏死，从而引起一系列的功能性与器质性的改变。研究表明，长期或大剂量应用激素，既可直接使骨细胞受损，也可引起脂质代谢紊乱，血液呈高凝状态，在末梢小动脉炎的基础上发生栓塞，导致微循环障碍，出现骨坏死。高血压、长期饮酒、外伤可致滋养血管断裂，或血管内血栓形成及髓内压力升高，使毛细血管受压而血流量减少或中断；如再受到积累性应力损伤，可导致滑膜渗出，加速关节内压的上升，关节软骨直接受压，可使软骨下骨内压增高；若骨质疏松时，骨小梁则易发生断裂，骨端松质骨塌陷，压迫髓内小血管等，以上各种原因均可导致ONFH。现阶段对ONFH的发病机理仍不清楚，研究都以各种原因所致血管病变为着眼点，重点讨论各种原因对血管的损害。
现代医学认为，整脊疗法的功效：(1)纠正脊柱关节错位，使脊柱处于新的平衡稳定的状态，最大限度恢复胸腔、腹腔、盆腔、髓腔和腹股沟管等固有生理解剖结构，解除周围肌肉痉挛，降低肌张力，保证供应支配股骨头及周围软组织的血管神经的管道畅通，增加股骨头局部血供，改善股骨头坏死区血液循环，促进血管生长，改善细胞、组织代谢，促进炎症吸收，减少股骨头内压，有利于骨的营养和新生；(2)感觉神经传人脊髓和脑干，通过导水管周围灰质和胶状质释放具有强大的镇痛作用的脑啡肽，减轻疼痛；(3)调节人体的免疫系统，积极消灭和清除体内有害病菌，维持和加强机体的防御屏障。
中医学对本病没有明确记载，但是根据其在发病机理与临床表现等方面与中医的“骨蚀”、“骨痿”、“骨痹”、“髋骨痹”等病症有相似之处，可将其归属于上述几个病症的范畴。《灵枢・刺节真邪篇》曰：“虚邪之人于身深也，寒与热相抟，久留而内着。寒胜其热，则骨疼肉枯内伤骨为骨蚀”。《素问・痿论》云：“肾气热，则腰脊痛不能举，骨枯而髓减，发为骨痿”等。从古至今大多数医家的学术观点，认为本病病位在骨，病源在血，其根在。肾，主要是由于肝肾不足，风寒湿邪乘虚侵入或气血不足，不能温煦、濡养筋骨，或气血凝滞，不通则痛，或慢性劳损等而致。整脊疗法作用于人体背部，督脉的腧穴、夹脊穴和膀胱经背俞穴皆在同一平面上，经气相互融会贯通，促进气血和畅，调理肝肾补筋骨，起协同治疗的作用。
总之，ONFH不是局部病变，而是全身病变的局部反映，应该从整体观的角度进行全面调整治疗。整脊疗法就是依据中医的整体观念和辨证论治的特点，对腰椎、胸椎、颈椎、骨盆和髋关节等负重关节进行整体矫按复位治疗，根据患者个体化进行辨证施法及重点节段治疗，纠正脊柱关节错位，使脊柱处于新的平衡稳定的状态，最大限度恢复胸腔、腹腔、盆腔、髓腔和腹股沟管等固有生理解剖结构，解除周围肌肉痉挛，降低肌张力，保证供应支配股骨头及周围软组织的血管神经的管道畅通，增加股骨头局部血供，改善股骨头坏死区血液循环，促进血管生长，改善细胞、组织代谢，促进炎症吸收，减少股骨头内压，有利于骨的营养和新生，将成为有效治疗ONFH的新方法。