自发性气胸: 反复插管不可取 宜尽早手术

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气胸是由于各种原因导致胸膜内气体积聚促使肺萎缩，引起机体一系列病理生理改变。根据发病原因和临床表现，气胸可分为自发性气胸、外伤性气胸和医源性气胸。自发性气胸又分为原发性气胸和继发性气胸。

首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科副主任医师、副教授苗劲柏表示，多数原发性气胸患者症状轻微，但如果处理不当，则会进展恶化，出现低氧血症甚至休克，需要引起患者关注和警惕。

自发性气胸症状隐匿 瘦高个身材更多见

临床上，外伤性气胸和医源性气胸属于少数，更多见的是原发性自发性气胸。

原发性气胸是指患者本身没有肺部疾病，多见于年轻健康成年人，男女发病比例约为6：1。相对而言，身材瘦长、有扁平胸廓的男性更容易发病。苗劲柏表示，目前原发性气胸的发病机理尚不明确。“有观点认为，瘦长身材的人在发育过程中由于肺组织的生长速度与身体发育不协调，引起肺局部缺血而形成肺尖部大疱，而相对肺尖传导的压力高，使扩张的肺泡破裂而致；还有观点认为由于机体先天基因异常、肺部感染等原因导致。”

气胸的常见症状是胸痛、胸闷、憋气等。但多数年轻的原发性气胸患者对疼痛感觉不敏感，容易忽视。甚至有些患者肺部已经90%被压缩，也没有出现明显的症状。“不少正在读中学的气胸患者，本人不适感觉并不明显，可能只觉得胸口闷，也并不耽误正常上课。偶尔和父母说起胸部有点难受，到医院检查发现气胸程度已经比较严重了。”

继发性气胸病情凶险 照个X光胸片可确诊

和原发性气胸相比，继发性气胸则要凶险许多。继发性气胸是指患者本身有肺部原发疾病，如肺气肿、慢阻肺、老慢支等。苗劲柏告诉记者，曾经有位患者由于慢性阻塞性肺气肿在朝阳医院胸外科住院，准备进行肺减容术。早上医生查房时，精神状态还非常好，上午突然胸闷憋气，迅速出现面色铁青、口吐白沫症状，血氧降为20%（正常人体动脉血的血氧饱和度为90%以上）。医生闻讯赶来，因知这位患者有肺气肿、气胸病史，立即进行穿刺引流，随着气体的抽出患者青紫的脸慢慢恢复正常，血氧值也逐渐攀升，神志恢复正常。从排出来的气体数量看，这位患者的气胸发作时，肺部被压缩的体积并不大，但因肺功能不好，即便稍稍压缩就出现明显症状。所以对有肺部疾病病史甚或出现过气胸的患者，一旦出现憋气、胸痛、胸闷症状，不宜在家中观察。可就近到社区医院拍个胸片排查是否复发。气胸的确诊手段很简便，胸部X光片就能看得一目了然。

气胸根治难 首选胸腔镜手术

气胸的治疗因病情而异，治疗手段包括：观察、简单抽吸、胸部闭式引流和手术治疗；手术多为肺大泡切除，同时进行胸膜固定。

苗劲柏表示，对于气胸程度较轻、气胸体积不超过30%的患者，患者可在医院观察24-48小时，如果气胸体积没有加重可出院，日后门诊动态观察。如果住院期间气胸体积加重，就要进行闭式引流或进一步手术治疗。

易复发、无法根治是气胸的主要特点。在几种治疗方法中，只有手术切除肺大疱能降低患者复发几率，是目前最好的治疗方法。“非手术气胸患者，第二次发生气胸的概率为30%-50%，二次引流后，第三次发病率高达80%以上”。

在胸腔镜手术普及之前，很多患者因开胸手术带来的创伤和风险不愿或不敢手术。医生顾忌手术损害，也会建议气胸患者首次发作后进行引流，如果第二次复发再进行手术。

在胸腔镜技术普及后，对于何时手术，医生有了新的建议。“对于气胸患者，特别是CT显示有明显肺大疱的气胸患者，我们建议首次发生气胸就应进行胸腔镜手术。手术可使肺大疱气胸患者复发率降低到2%-3%。”

比起开胸手术的巨大损伤，胸腔镜手术损伤小、出血少、恢复快，住院时间短，有很多优势。苗劲柏表示，朝阳医院胸外科目前每年大约要做150余例胸腔镜气胸手术，效果非常好。不过，选择手术治疗的患者仅是需要手术患者的一部分。在临床上，一些患者出于种种考虑，对胸腔镜手术仍有顾虑，宁可反复插管引流。胸腔插管引流次数虽然没有限制，但反复插管会给患者带来很大痛苦，多次住院治疗的费用相加，可能超过一次手术的费用。另外，气胸反复发作会引起胸腔粘连，为日后手术带来更大的难度。而且一旦粘连带断裂，形成自发性血气胸则有更大的风险，甚至性命之忧。