剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症6例临床分析
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[摘要] 目的：探讨剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的病因诊断和治疗。方法：对我院2001年1月~2006年12月妇产科剖宫产术后6例子宫内膜异位症的诊断和治疗，进行回顾性研究。结果：所有病例均行病灶切除，随访1~6年均无复发。结论：剖宫产术后子宫内膜异位症的发生与术中的不当操作及个体差异有关，可根据病史、典型临床表现、B超等作出诊断，手术治疗是首选方法，手术时机的合理选择，术中正确处理及术后假绝经治疗有利于伤口愈合和防止复发。
[关键词] 剖宫产；子宫内膜异位症
[中图分类号]R714.46 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-171-02
Clinical analysis of the abdominal wall endometrioma after cesarean section in 6 cases
YANG Chun-rong
(The People′s Hospital of Wenjiang District , Chengdu611130, China)
[Abstract] Objective:To discuss the etiological diagnosis and treatment of the abdominal wall endometrioma after cesarean section.Methods: 6 cases with abdominal wall endometrioma , who accepted cesarean section in our hospital from Jan 2001 to Dec 2006 , were analyzed retrospectively. Results: The operative mode was all focal excision, and the cases were under follow-up survey for 1~6 years after operation. Conclusion: The occurrence of the abdominal wall endometrioma after cesarean section relates to the unsuitable operation and individual difference. It can be diagnosed by medical history, typical clinical manifestation, B-ultrasound and etc.The surgery treatment is the first choice method. The reasonable operation timing, suitable intraoperative treatment and postoperative pseudo-menopause treatment are beneficial to the wound healing and recurrence preventing.
[Key words] Cesarean section；Abdominal wall endometrioma
子宫内膜异位症是育龄妇女常见病，多发生在盆腔脏器，也可发生在宫颈、阴道、会阴和腹部手术切口，但并不常见。随着我国近年来剖宫产率的不断升高，腹壁切口子宫内膜异位症的发病率也呈上升趋势。我院2001年1月~2006年12月共收治6例腹壁子宫内膜异位症患者，现对其临床诊断与治疗进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
6例患者皆有孕足月剖宫产史，孕周36~41周，年龄21~32岁，孕次1~5次，平均1.7次，产次1~3次，平均1.4次，其中，横切口剖宫产5例，纵切口剖宫产1例。术后出现症状时间12~46个月，平均37个月。所有病例术后均经病理诊断为子宫内膜异位症，切缘无病灶残留。
1.2 临床表现
腹部切口瘢痕或附近发现肿块并逐渐长大，月经期病灶明显增大，伴局部肿痛或刺痛，疼痛进行性加重，经期后疼痛逐渐减轻至消失，肿块缩小，肿块触痛、质韧、实性、不活动，与周围组织边界不清，肿物为单个，大小1~5 cm，有1例皮肤色泽变蓝，所有患者均无经期结节部位出血。横切口病灶3例在切口右侧外上1/3处，1例在腹部切口左上侧，1例在脐下2 cm处。纵切口病灶在腹壁切口的上1/3处。所有病例术前行血CA125测定，均
2 结果
有2例肿块表浅且较小，1~2 cm，在局部麻醉下行病灶彻底切除术，病灶位于皮下脂肪层，但未侵及前筋膜层。余4例在持续硬膜外麻醉下行病灶彻底切除术，有3例侵及腹直肌前筋膜层或腹内斜肌腱膜层，1例侵及前筋膜及腹直肌。术后病检为子宫内膜腺体或间质、吞噬细胞，含铁血黄素及周围增生的纤维结缔组织。除侵及前筋膜及腹直肌者1例术后予孕三烯酮假绝经治疗外，余5例均未行药物治疗，随访1~6年无复发。
3 讨论
3.1 腹壁切口子宫内膜异位症的发病机制
内异症的发生机制尚不明了，可以简要地把内异症的发病机制概括为转移理论（metastatic theory）和转化理论（metaplastic theory）。转移理论包括植入性（implantation）和侵入性（invasion），植入性指经血流种植，即Sampson学说。现今的研究证明，子宫内膜碎片（腺上皮及间质细胞）必须通过黏附、侵袭和血管形成，方可以生存、生长，并引起病变和症状。这一过程的完成是以不同的在位内膜的不同生物学特性，甚至基因差异为基础的[1]。侵入性系内膜细胞经血逆流及淋巴运送。子宫内膜间质细胞通过自分泌、旁分泌方式促进内膜细胞黏附、侵入及炎症细胞募集，进而激发免疫反应而引起“瀑布效应”，最终促进血管生成和细胞增殖。其中子宫内膜间质细胞是这一病理过程中最活跃的细胞。个体基因差异是内异症患者的易感因素。而且，子宫在位内膜的组织病理学、生物化学、分子生物学、遗传学特征，将对逆流至异地的内膜的“命运”起决定作用[2]。
子宫内膜异位症多发生于25~40岁妇女，剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症随着我国剖宫产率的不断升高而呈上升趋势。各种宫腔操作均可将子宫内膜移植至切口或撕裂伤口，在该处种植形成内异症，这一临床现象说明切口部位内异症发生与宫腔内膜移植有关。子宫内膜异位症的主要病理变化为异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血。病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生、粘连，出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的实质性瘢痕结节和形成囊肿[3]。一般认为系由于高孕酮水平不利于子宫内膜存活，而高雌激素水平可促进子宫内膜种植之故，足月妊娠时孕酮水平高，产后雌激素水平低落，故内膜存活种植能力均低。另本报道的6例患者，手术时间均为在我院开展子宫下段横切口剖宫产的初期，可能与手术操作的不当有关。4例子宫内膜异位症侵及腹直肌前筋膜层，显示出孕足月的子宫内膜有较强的种植能力。
3.2 腹壁切口子宫内膜异位症的发病率
剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症发生率据其他文献报道为0.12%[4]，我院自2001年1月~2006年12月共行子宫下段横切口剖宫产823例，发病率为0.73%。与其他报道相比有所升高，分析可能与我院开展子宫下段横切口剖宫产的初期手术操作不当及近年来剖宫产率上升以及其他因素有关。
3.3 腹壁切口子宫内膜异位症的诊断与鉴别诊断
包括：①腹部剖宫产史。②切口部位或附近的皮下结节或肿块。③肿块有与月经相伴的周期性疼痛或触痛。④B超提示皮下混有无回声的混合团块，周边轮廓不规则。⑤局部细针穿刺行细胞学检查。有前3项临床表现基本可以诊断，加上后2项，则可进一步诊断。临床上要与腹壁皮脂腺囊肿、切口脓肿、瘢痕相鉴别。一般来说，腹壁切口子宫内膜异位症的诊断并不困难。
3.4 腹壁切口子宫内膜异位症的治疗
手术是首选治疗方法，手术时间选择月经前3~4 d，麻醉以持续硬膜外麻醉或局部麻醉为宜，手术应彻底切除异位病灶及周围约0.5 cm的结缔组织，以保证无异位灶残留。一般创口内出血，均可通过电凝止血，病灶破溃者应使用无菌生理盐水冲洗。腹直肌处的异位病灶应尽量彻底用手术刀剔除，出血处予缝扎止血，避免使用电刀。腹壁病灶在前筋膜处，范围较大，则筋膜缺失多，需张力线或补片缝合，避免腹腔脏器在该处形成“疝”。只要病灶切除干净，不用辅以药物治疗。
我们将手术时机选择在月经前期进行。有文献报道不同时期子宫内膜种植能力不同，顺序为经后期＞经间期＞分泌期＞经前期＞月经期＞妊娠早期＞妊娠晚期，经后子宫内膜主要由基底层细胞组成最具生长活力[5]。
3.5 腹壁切口子宫内膜异位症的预防
近年来，由于多方面因素的影响，我国的剖宫产率不断升高，有些地方甚至高达60%以上。故必须严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。由于宫腔操作均可将子宫内膜带出，应尽量避免。①剖宫产术时切开子宫前用纱布保护好切口的周围。②尽量避免人工剥离胎盘，让胎盘自然剥离后，再用卵圆钳钳夹纱布清理宫腔，减少手进入宫腔的机会。③胎盘娩出后，要彻底洗手或更换手套。④不要用一根线连续缝合子宫、腹膜及前筋膜层或皮下脂肪层。⑤缝好子宫壁切口，用无菌生理盐水分别冲洗腹腔及腹壁切口。有人建议，产后延长哺乳时间，使月经复潮推迟，对该症的预防有一定的作用。
[参考文献]
[1]郎景和.子宫内膜异位症研究的新里程[J].中华妇产科杂志，2005，40（1）：3-4.
[2]李央，林金芳.子宫内膜异位症发病机理研究进展[J].中华妇产科杂志2005，40（1)：55-57.
[3]王德智，罗焕兆，张丹.中国妇产科专家经验文集(2)[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2001.
[4]钟刚，何福仙.剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症9例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，1996，12（3）：188.
[5]，汤春辉，史锦云.会阴子宫内膜异位症18例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20（11）：668-669.
（收稿日期：2008-03-17）