咽旁颞下区巨大良性肿瘤手术的观察及护理

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【摘要】目的探讨咽旁颞下区巨大良性肿瘤手术的观察及护理。方法对我科2008年1月――2011年3月收治的17例巨大咽旁颞下区良性肿瘤患者资料进行回顾性分析。17例患者中，采用颈侧入路手术4例、上颌骨外旋入路3例（其中1例联合翼点双入路切除颅内肿瘤）、鼻侧切入路2例、面中部翻揭入路1例、经鼻鼻内镜切除7例。结果①17例患者中均手术切除肿瘤；②全组患者随访至今无复发。结论根据不同的手术入路方式对咽旁颞下区巨大良性肿瘤手术患者提供全面、全程、专业、个性化的护理，对促进康复有着重要意义。

【关键词】咽旁颞下区；手术方式；护理

咽旁颞下区解剖结构复杂，有重要的血管、神经通过，当肿瘤累及颅底骨质，在颅内形成颅底沟通性肿瘤，切除该区域肿瘤难度高、手术创伤大[1]。因此临床上需根据肿瘤的位置、大小及类型选择不同的手术入路。2008年1月――2011年3月，我科采用不同的手术入路共完成17例咽旁颞下区巨大良性肿瘤切除，配合术后多方面的观察及护理，效果良好，现报道如下。

1材料与方法

1.1临床资料17例患者来源于我科近3年来收治的、直径≥4cm的咽旁颞下区良性肿瘤，年龄在15-86岁之间，男12例、女5例。所有患者术前均进行CT或MRI、B超等常规检查，部分患者行颈动脉造影（DSA）。

1.2治疗方法17例患者中采取上颌骨外旋入路3例（其中1例联合翼点双入路切除颅内肿瘤）；扩大鼻侧切开入路（鼻翼-内眦-外眦）2例；面中部翻揭入路1例；颈侧切开入路4例；鼻内镜微创手术7例。

2结果

17例患者术后病理报告：神经鞘瘤4例、多形性腺瘤3例、血管瘤3例、肌上皮瘤1例、假性动脉瘤1例、脂肪瘤2例、黏液性囊肿3例。术后复查肿瘤均完全切除，随访至今无复发。其中3例上颌骨外旋入路患者，有1例术后发生腭瘘；4例颈侧切开入路术式中，除1例术前伴有呼吸困难、误咽、吞咽困难的86岁高龄患者，术后呼吸困难消失，但误咽、吞咽困难无明显改善，进行近3月的功能训练无效后行喉全切除，余无严重并发症；2例扩大鼻侧切开入路患者，1例出现鼻泪管堵塞，经鼻腔泪囊造孔术后治愈。

3护理

3.1术前护理做好术前评估，注重心理护理。向患者介绍疾病相关知识、说明术前准备的目的、手术方式及麻醉过程、主刀医生、护理配合及术后可能出现的不适、手术伤疤等，解除其恐惧心理，使之配合手术及术后护理。同时按医嘱完善各项辅助检查、根据不同的手术入路行术前备皮、备血，术前用药及用物准备等。行上颌骨外旋入路者遵医嘱协助患者至口腔科门诊制备牙托，告知患者制备牙托目的及意义，教会患者掌握牙托的安装及清洗。术前需了解手术部位供血动脉情况的患者遵医嘱协助其行颈动脉造影检查，并做好介入治疗的护理。

3.2术后观察及护理

3.2.1意识状态及生命体征的观察密切观察患者生命体征、血氧饱和度、神志及肢体活动等情况并详细记录。经联合翼点双入路切除颅内肿瘤患者注意观察瞳孔变化，及时发现术腔出血、颅内血肿及脑水肿等症状。本组1例术前伴有呼吸困难、误咽、吞咽困难的86岁高龄患者，术后呼吸困难消失，但误咽、吞咽困难无明显改善，进行近3月的功能训练无效后行喉全切除术。

3.2.2鼻部的观察及护理本组除4例颈侧切开入路患者外，其余13例患者术后均带有鼻腔填塞物。注意观察鼻咽部填塞物填塞有无滑脱，指导患者正确吐出口腔内血液及分泌物，必要时用吸引器吸出，准确评估患者鼻腔渗血情况。如出现血压偏低、前鼻腔渗血明显或自口腔内吐出大口鲜血，提示鼻腔有活动性出血，立即报告医生。鼻内镜术后患者注意观察有无眶及眶周并发症、鼻部并发症等发生。鼻腔填塞物拔除后观察有无脑脊液鼻漏的发生。本组1例扩大鼻侧切开入路患者，术后出现眼睑肿胀，溢泪明显，经检查示鼻泪管堵塞，医生予以行鼻腔泪囊造孔术后治愈。

3.2.3经上颌骨外旋入路患者口腔的观察及护理保持口腔清洁卫生，注意观察口腔内唇龈伤口的愈合情况，口腔护理时需将牙托取下，口腔内伤口宜采取点状轻揉擦拭，避免出血。指导并协助患者做好上颌骨复位固定的护理，术后即佩戴预先制好的牙托以便固定上颌骨。嘱患者坚持佩戴牙托3个月，以促进口腔伤口于正常位置愈合。指导患者牙托清洗的具体方法，平时牙托除取出清洗外应持续佩戴。嘱患者3个月之内禁止用术侧牙齿咀嚼食物，避免进食坚硬刺激性食物。本组1例患者术后发生腭瘘，因不影响进食、说话，患者拒绝修补。遵医嘱给予加强口腔护理，每日4次；复方硼砂含漱液含漱，每日5-6次，直至出院。

3.2.4引流管的观察及护理经颈侧入路手术者，术腔放置负压引流管，保持引流管通畅，注意观察引流量和性质。24h总量以不超过200亳升为宜。若有活动性出血或引流不畅及时通知医生。引流液多于150ml或者每小时超出50ml，视为有活动性出血，及时报告医生，协助行止血处理。

4小结

咽旁颞下区是指侧颅底下方富含重要血管、神经和肌肉的区域，前界是翼突上颌缝，后界为覆盖颈椎横突的椎前筋膜，内界为上咽缩肌，外界为下颌支和腮腺被膜，上界为颅底，下界为下颌角下缘和二腹肌后腹平面；茎突咽肌和茎突舌肌将咽旁颞下区分为前后两部：①咽旁颞下区前部为翼内肌、翼外肌占据，其中有上颌动脉、上颌神经和翼丛。②咽旁颞下区后部有颈内动、静脉、后四对颅神经和颈交感干[2]。由于咽旁颞下区的解剖复杂，位置深在，四周以骨性结构为主，手术难度大和风险高，临床上手术治疗的关键是选择合适的入路，以最大限度显露肿瘤，达到较好的切除效果[3]。因此，护士需要熟悉不同的手术入路方式，为咽旁颞下区巨大良性肿瘤患者围手术期间提供全面、专业、个性化的护理，可有效地促进患者术后的康复。

参考文献

[1]Tan LH.Meningioma presenting as a parapharneal tumor：report of case with fine needle aspiration cytology.Acta-Cytol，2001，45（6）：1053-1059.

[2]陈顺佑.颌面部深层结构.见：张为龙，钟世镇，主编.临床解剖学丛书（头颈分册）.北京：人民卫生出版社，1988：135-171.

[3]郭传.累及颅底的咽旁颞下区肿瘤手术入路选择.中华口腔医学杂志，2006，41（8）：467-469.