脊柱手术并发脑脊液漏的治疗

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中图分类号：R687.3文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）8-087-02

脑脊液漏是脊柱外科手术常见的并发症之一，若处理不当，容易导致伤口不愈合，椎管内感染，甚至颅内感染，后果严重，本科自2007年1月―2010年12月共收治脊柱骨折病人35例，其中发生脑脊液漏2例。

1 临床资料

1.1 共35例，T12椎体爆裂性骨折10例，L1椎体爆裂性压缩性骨折10例，L2椎体爆裂性骨折8例，L3椎体爆裂性骨折7例，其中截瘫1例，不全性截瘫2例。

1.2 手术方法，经胸外腹膜后入路15例，后正中切口入路12例，经胸外腹膜后及后正中切口联合入路8例，冲洗切口后均用引流管引流，术后留置引流管于硬膜外，引流管从切口旁皮肤引出接无菌引流袋，常规缝合深筋膜和皮肤，其中发生脑脊液漏2例均是经胸外腹膜后入路引起，术中均使用少量明胶海绵填塞，然后严密缝合肌层，减少硬膜外死腔。

1.3 术后处理及结果，术后发现伤口引流大量淡红色液体，考虑有脑脊液漏，1例发生脑脊液漏后1天即拔除引流管后，病人伤口痛胀，切口处大量积液，经大量抗生素，全身支持治疗，补足液体纠正电解质紊乱等治疗。反复穿刺，抽取液体半月后愈合。但这是不可取的，易发生颅内感染。1例发生脑脊液漏后10天，引流量

2讨论

脑脊液漏是脊柱手术常见的并发症，硬脊膜损伤是发生的直接原因，脊柱手术中硬脊膜损伤的发生率为0.6%―17.4%，术后脑脊液漏的发生率2.31%―9.37%，其发生的原因归纳为：（1）患者本身因素，如骨折导致硬膜囊的损伤，严重的椎管狭窄，黄韧带明显肥厚及与硬膜囊粘连，凸出钙化椎间盘与硬膜囊粘连，经前路手术时骨化后纵韧带与硬膜囊形成严重粘连等因素均造成手术困难，引起硬膜撕裂。（2）医源性损伤硬脊膜，术者经验不足，手术操作不熟练，粗暴，或对术中困难估计不足等均可造成硬膜损伤，导致硬脊膜漏。2例均属此类。（3）术后腹压骤然升高，术后由于咳嗽，喷嚏，排便困难，过早坐起站立，可使腹压骤然升高，硬膜囊内压力瞬间增大，脑脊液撑破撕裂变薄的硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂开，致使脑脊液外漏。

脑脊液正常压力维持在5―15mmHg,脑脊液的分泌和吸收保持相对平衡，当脑脊液压力15mmHg，脑脊液分泌减少，吸收增加，头低脚高，降低了手术部位脑脊液对周围组织的压力，有利于维持正常脑脊液的压力，避免了因脑脊液流失压力降低所导致的脑脊液分泌增加，吸收减少。保持了脑脊液分泌和吸收的相对平衡，减少了脑脊液的渗漏，有利于伤口及硬脊膜的愈合，同时术后平卧减少脑脊液的引流量，可以避免脑脊液大量引出而导致的低颅压头痛，采用头低脚高非手术治疗是脑脊液漏的基本有效方法。

Kitchel等认为硬脊膜外引流对于治疗脑脊液漏是安全有效的。发生脑脊液漏后拔管要慎重，因为拔管加单纯封堵不能解决脑脊液从硬膜破口流出的问题，加压包扎会使漏出的脑脊液广泛渗入组织之间，然后从缝合针漏出，最后部分患者不得不再次手术处理，另外术中留置引流管不能从切口引出，本2例均无一例脑脊液从切口渗出，但1例拔管较早，后使切口周围大量积液，是处置不当引起的。严格无菌操作。每日跟换引流袋，记24h引流量，拔管时间根据引流量的多少决定，一般引流量连续2天少于50ml即可拔除，但一定要排除引流管阻塞等因素，拔管后必须连同深筋膜严密缝合引流切口，继续保持头低脚高位2―3天，常规抗感染治疗，补充一定量的生理盐水缓解低颅压，每日补液量>3000ml，增加营养，并调节电解质平衡，必要时口服醋氮酰胺等药物减少脑脊液分泌[1]。

对于术后早期出现的脑脊液漏暂不考虑手术修补，因为由于有些硬脊膜损伤较重，修复困难，甚至无法修复，还有不少病人能逐渐自行修补[2]。

参考文献

[1] 张佐伦，脊柱外科手术及并发症学，济南，山东科学技术出版社，2002.42-43.

[2] 王欢，赫立波，王海义，血肿在硬膜外瘢痕粘连形成中作用的探讨，中华骨科杂志，1998.18（31：161）.