单侧唇裂继发歪鼻畸形的整形外科与耳鼻喉科联合手术治疗

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[摘要]目的:探讨单侧唇裂术后继发歪鼻畸形的治疗方法。方法:对2007年1月至2010年4月期间我科收治的单侧唇裂术后继发歪鼻畸形的20例患者,联合应用整形外科鼻骨整形与耳鼻喉科内窥镜下鼻中隔偏曲矫正的方法进行治疗。结果:本组20例患者术后效果满意,歪鼻改善明显。结论:整形外科鼻骨整形与耳鼻喉科内窥镜下鼻中隔偏曲矫正的方法联合应用,可以有效矫正单侧唇裂术后继发歪鼻畸形。

[关键词]歪鼻;唇裂术后继发畸形;鼻中隔偏曲

[中图分类号]R782.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)06-0793-03

Combined procedures for secondary unilateral cleft lip deviated nasal deformities

FAN Ju-feng1,WEI Yong-xiang2,TIAN Bo-wen1,HOU Ying1,LV Wei1,FAN Wei-wei1

(1.Department of Plastic Surgery,2.Department of Otolarngology-Head and Neck Surgery, Beijing Chaoyang Hospiatal of Capital Medical University,Beijing 100020,China)

Abstract:ObjectiveA new procedure is explored for secondary unilateral cleft lip deviated nasal deformities.MethodsFrom January 2007 to April 2010, twenty patients with secondary unilateral cleft lip deviated nasal deformities were operated with nasal bone osteotomy and nasal septum deviation correction by plastic surgeons and ENT surgerons.ResultsAll the ten patients were satisfied with their results and the deviated noses were corrected.ConclusionThis method is useful to correct secondary unilateral cleft lip deviated nasal deformities.

Key words:wry nose; secondary unilateral cleft lip; nasal septum deviation

单侧唇裂术后继发鼻部畸形包括很多情况,如双侧鼻孔不对称、鼻尖不居中、鼻小柱偏斜,鼻基底塌陷、鼻翼塌陷等,较少见有关单侧唇裂术后继发歪鼻畸形的报道,我科从2007年起,收治了20例唇裂术后患者,主诉均为歪鼻畸形,现将手术矫治情况报道如下。

1对象和方法

1.1 研究对象:2007年1月至2010年4月,收治的20例单侧唇裂术后继发歪鼻畸形患者,均为男性。年龄17～29岁,平均年龄23岁,其中16例患者患侧鼻孔存在不同程度的通气障碍。距离上次唇裂矫治时间平均为15年。其中10例患者伴鼻窦炎。

1.2 整形外科和耳鼻喉科联合会诊确定手术方案:所有患者术前进行整形外科和耳鼻喉科术前常规检查,确定手术方案和两科手术顺序,多数情况下,先由耳鼻喉科实施手术。特别注意的是需要行鼻部冠状位轴位螺旋CT检查。确定歪鼻患者是否存在鼻中隔偏曲,如果存在,需要鉴别是骨性鼻中隔偏曲还是软骨性鼻中隔偏曲。

具体方法:在骨窗中观察双侧鼻骨的畸形情况,标记不对称的鼻骨部分;在骨窗中观察骨性鼻中隔的畸形情况并可观察部分软骨性鼻中隔的畸形情况,标记偏曲位置;在骨窗中观察鼻窦情况。在软组织窗中观察软骨性鼻中隔畸形情况。整形外科与耳鼻喉科医师联合会诊病例,标记鼻正中线和面部正中线,确定鼻整体移位还是部分偏斜,观察鼻正中线呈“C”形还是“反C”形,如确定是偏斜,测量二者相差角度。根据畸形情况,将患者分为四型,分别采用不同的手术方案:①一型:歪鼻仅伴有骨性鼻中隔偏曲(少见);②二型:歪鼻仅伴有软骨性鼻中隔偏曲(少见);③三型:歪鼻伴骨性鼻中隔偏曲和软骨性鼻中隔偏曲(最常见);④四型:上述三型中任何一型伴鼻窦炎者。根据鼻背歪斜或移位情况,将患者分为三型:①一型:双侧鼻骨都存在偏斜(常见);②二型:双侧鼻骨整体向一侧移位(常见);③三型:一侧或两侧鼻骨增宽(常见)。

1.3 手术方法:患者取仰卧位,全麻成功后,耳鼻喉科医师应用内窥镜实施鼻中隔偏曲矫正术。

1.3.1 骨性鼻中隔偏曲矫正术:歪鼻畸形患者常伴有筛骨垂直板偏曲。于中隔凸向性鼻孔做切口。于鼻前庭皮肤与粘膜交界处做“L”形或纵形切口,于一侧鼻中隔软骨膜下分离,充分显露鼻中隔软骨。向后分离至筛骨垂直板。用咬骨钳彻底咬除偏曲的骨板,在咬除骨板后,部分患者偏曲的中隔软骨可由于自身的弹性弹回至正中位,因此在咬除偏曲的骨板后需要判断是否需要继续实施软骨性鼻中隔手术。

1.3.2 软骨性鼻中隔偏曲矫正术:在咬除骨板后,多数情况下偏曲的中隔软骨尚不可弹回至正中位,需要继续实施软骨性鼻中隔手术。找到中隔软骨最突出处,应用粘膜刀于鼻中隔软骨做切口,应用环转刀切除突出部分的软骨,保留的中隔软骨上部宽度需≥5mm。至此,鼻中隔偏曲可完全矫正。

1.3.3 鼻窦炎治疗:应用磨转磨除鼻窦腔内间隔,吸除积液和病变骨质,反复冲洗。

1.3.4 鼻骨截骨整形:对于鼻背歪斜的前两种类型,都需要进行鼻骨截骨整形术。方法是沿鼻骨与上颌骨额突交界处设计截骨线,于鼻骨最下端粘膜面做切口,应用骨凿凿开鼻骨与上颌骨额突的连接向上至额骨,将左右两侧都完全截断至鼻骨呈游离状态,注意避免下部鼻骨骨折。反复冲洗骨屑。

1.3.5 鼻骨复位和鼻背塌陷矫治:按术前标记的面部正中线,将鼻骨正中线与面部正中线完全重合至夹角为0度。夹捏双侧鼻骨,使双侧鼻骨连接的中线部隆起,以解决部分患者存在的鼻背塌陷问题。

1.3.6 一侧或两侧鼻背过宽矫治:于鼻骨最下端粘膜面做切口,插入骨锉,磨除过宽的骨皮质至双侧对称。反复冲洗骨屑。1.3.7 包扎与固定:鼻腔内留置通气管,其余空间塞膨胀海绵,48h去除。外鼻石膏外固定。

2结果

2.1 本组20例患者术后随访6月～1年,术后效果满意,鼻根与鼻尖连线与面部正中线基本重合,通气明显改善。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1:某男,右侧唇裂术后继发鼻畸形,鼻正中线呈“反C”形,左侧鼻背较右侧宽4mm,鼻尖向右移位6mm,双侧鼻背整体向左侧移位1.5mm。CT显示骨性和软骨性鼻中隔偏曲同时存在,并伴有双侧鼻窦炎。行骨性鼻中隔偏曲矫正术、软骨性鼻中隔偏曲矫正术、鼻窦炎治疗、左侧鼻背过宽矫治、双侧鼻骨截骨整形与复位。术后10个月随访效果良好,鼻尖居正中,双侧鼻背对称等宽,鼻正中线与面部正中线完全重合,鼻中隔偏曲得到完全矫正,鼻窦炎治愈(图1) 。

2.2.2 病例2:某男,左侧唇裂术后继发鼻畸形,鼻正中线呈“C”形,鼻尖向左移位4mm,双侧鼻背整体向右侧移位1 mm。CT显示骨性和软骨性鼻中隔偏曲同时存在,无鼻窦炎。行骨性鼻中隔偏曲矫正术、软骨性鼻中隔偏曲矫正术、双侧鼻骨截骨整形与复位。术后12个月随访效果良好,鼻尖居正中,双侧鼻背对称等宽,鼻正中线与面部正中线完全重合,鼻中隔偏曲得到完全矫正(图2)。

3讨论

3.1 治疗歪鼻畸形的原则--鼻的支架系统优先整体复位:鼻的支架系统至少包括双侧鼻骨、鼻中隔软骨、筛骨垂直板、双侧大翼软骨[1-2]。唇裂术后继发歪鼻可以表现为上述任何一种骨性或软骨组织的异位或不对称。支架系统如同房屋的大梁,鼻表面皮肤如同房屋的的顶棚,梁歪了屋子就不正,所以不难理解,治疗歪鼻的原则是优先要进行上述支架系统的复位,仅通过软组织的修复解决唇裂术后继发歪鼻畸形是不可能实现的。歪鼻复位的原则,必须是支架系统的整体复位,局部复位的效果往往不佳,或者虽然暂时有效,但是因支架系统的其它部分没有得到复位存在扭力而难以持久。既往曾有一些术式包括了旨在处理鼻尖歪斜的步骤,如采用各种方式进行大翼软骨悬吊或复位,但是只处理了鼻尖,鼻头和鼻背没能得到有效的处理[3]。本组病例由于均以歪鼻为主诉,并且都不要求处理上唇,所采用的手术方法均未涉及大翼软骨,但是都实现了比较满意的效果,提示大翼软骨复位可能在歪鼻的治疗中不如鼻支架系统的其它三个结构更为重要。当然如果能同时处理大翼软骨可能会实现更好的效果。

3.2 单侧唇裂术后继发鼻畸形中的歪鼻畸形问题:单侧唇裂术后可能存在较高的继发歪鼻畸形的发生率,这种畸形的发生率可能在过去被忽视[4],而实际上,它可能远远高于我们的想象,来我院就诊的几乎所有的单侧唇裂术后继发鼻畸形中患者都存在不同程度的歪鼻畸形问题。其实这种“出乎意料”的情况是不难理解的,因为唇裂患者的软组织存在发育不良,手术后鼻或上唇的软组织可以出现继发畸形,即“唇裂术后继发唇鼻畸形”;众所周知,唇裂患者的鼻软骨也存在不同程度的发育不良,唇裂修复术后由于瘢痕牵拉和不对称发育等原因,鼻软骨不对称也可以加剧,鼻软骨不对称就可能导致不同程度的歪鼻畸形。这种畸形过去被忽视的原因可能由于唇裂继发畸形病人很少赴耳鼻喉科就诊,而整形外科医生和口腔科医生诊断的目光过多地集中于唇和下鼻处,或者治疗的手段难以实现这种畸形的彻底治疗,所以有关唇裂术后继发歪鼻畸形的报道较少见,因此也缺乏规范的治疗方案。近年来,患者的要求逐渐提高,已经不满足于把裂开的上唇封闭或解决鼻塌陷问题,综合医院门诊常有患者以歪鼻为主诉就诊,整形外科与耳鼻喉科的联合攻关优势可以帮助实现这种畸形的彻底治疗。

3.3 单侧唇裂术后继发畸形患者与鼻中隔偏曲:基于上述相同的原因,唇裂术后患者鼻中隔可能由先天发育异常或手术后继发发育异常,出现不同程度的鼻中隔偏曲,这种情况的发生率同样可能远远出乎我们的意料。唇裂患者中较高的鼻中隔偏曲发生率与较高的歪鼻畸形发生率是一致的,可能相互关联的,而且是可以理解的。这种歪鼻畸形的发生可能与鼻中隔偏曲的关系非常密切。因此有必要建议在单侧唇裂术后继发畸形的治疗小组中常规包括耳鼻喉科医生,他们的参与将为完全正确诊断和彻底治疗单侧唇裂术后继发歪鼻畸形成为可能。

3.4 单侧唇裂术后继发歪鼻畸形的特点:鼻尖往往偏向于唇裂侧,可能与裂侧瘢痕牵拉力量较大有一定的关系。本组20例唇裂术后继发歪鼻畸形患者均存在软骨性鼻中隔偏曲,都伴有不同程度的骨性鼻中隔偏曲,提示唇裂术后继发歪鼻畸形也许在唇裂术后是一个比较常见的现象,唇裂术后的手术造成的畸形可能造成鼻中隔软骨和筛骨垂直板的畸形发育。唇裂术后继发畸形中歪鼻的发生率。发生原因和特点及鼻中隔偏曲的发生率,发生原因和特点都需要进一步的研究。

[参考文献]

[1]Mulliken JB, Martínez-Pérez D The principle of rotation advancement for repair of unilateral complete cleft lip and nasal deformity: technical variations and analysis of results[J]. Plast Reconstr Surg,1999,104(5):1247-1246.

[2]Freng A, Kvam E, Kramer J. Facial skeletal dimensions in patients with nasal septal deviation[J]. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg,1988,22(1):77-81.

[3]郑永生,陈宗基,陈美云.鼻翼软骨环的研究及其在单.侧唇裂鼻畸形矫正术中的应用[J].中华整形烧伤外科杂志,1999,15(4):267-270.

[4]Cristofoli C, Furlan S. A procedure to raise the tip during correction of the unilateral cleft lip nasal deformity[J]. Facial Plast Surg,1997,13(3):151-162.

[收稿日期]2010-04-25 [修回日期]2010-06-17