周围神经刺激器定位在臂丛神经阻滞中应用体会

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[摘要]目的：探讨周围神经刺激器（PNS）定位技术在臂丛神经阻滞（肌沟及腋路）的成功率及临床效果。方法：采用随机及病人意愿相结合的原则为实验组和对照组，实验组采用PNS定位，予臂丛神经阻滞，对照组采用异感定位，两组局麻药均为0.375%罗比卡因。观察周围神经刺激器定位在臂丛神经阻滞中的成功率和镇痛持续时间。结果：周围神经刺激器阻滞成功率显著高于对照组。结论：使用周围神经刺激器定位较异感定位更精确。

[关键词]周围神经刺激器；臂丛神经阻滞；效果

[中图分类号]R614[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2007）04（c）-055-02

臂丛神经阻滞技术费用低，镇痛效果好，是上肢手术常用的麻醉方法。传统臂丛神经阻滞是一种盲探式操作，它的成功与否有赖于麻醉者对解剖部位的熟悉，正确的定位，病人清醒合作能及时诉说穿刺针触及神经的异感及放射的部位，因而阻滞不全或麻醉失败也时有发生，而且有损伤血管、神经，误破胸膜产生气胸，误入蛛网蟆下腔或硬膜外间隙的危险[1]。周围被经刺激器（PNS）定位技术可提高在臂丛神经阻滞的成功率及临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择行上肢择期或急诊手术的病人400例，ASAⅠ-Ⅲ级，择期(218例)或急诊(182例)单侧上肢手术的患者，其中男 286例，女114例，年龄6-80岁，手术种类包括上肢腕部刀砍伤行清创缝合术105例，掌骨粉碎性骨折合并挤压伤行切开复位、钢板内固定，清创缝合术36例，尺骨骨折切开复位内固定术44例，桡骨骨折切开复位内固定术48例，桡骨合并尺骨骨折切开复位内固定术32例，肱骨骨折切开复位内固定术13例，锁骨骨折切开复位内固术43例，各种骨折内固定术后内固定取出术61例，肘部或腕部各种瘢痕粘连松解术10例，上肢骨软骨瘤切除术8例。

1.2器械

选用德国贝朗公司生产的神经刺激器（STIMUPLEX-DIGB/BRAUN）和刺激电极复合针。

1.3 分组方法

采用随机及病人意愿相结合的原则分为实验组和对照组，实验组采用周围神经刺激器定位，对照组采用异感定位，两组样本数均为200例。

1.4 麻醉方法

患者在术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg，小儿给予基础麻醉（氯胺酮3-5 mg/kg）后入手术室，以多功能监护仪(深圳迈瑞公司)持续监测血压(BP)、心率(HR)、脉搏(P)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及心电图(ECG)，同时开放静脉，选肌间沟入路法，肌间沟臂丛定位以环状软骨向后作一水平线与肌沟的交点为穿刺点穿刺，穿刺方向向骶尾或对侧。

实验组：采取神经刺激器定位行相应神经阻滞，将神经刺激器与50 mm神经刺激针相连接进行穿刺，起始刺激电流为1.0 mA,频率为2 Hz,脉冲时间为0.1 ms，可见上肢相应神经支配部位的肌肉搐动，然后缓慢进针并逐渐减小电流，直至0.2～0.3 mA时，仍有相应部位的肌肉搐动，回抽无血、脑脊液后，即注入局麻药 0.375%罗哌卡因5 ml后，可见肌肉搐动减弱或消失，再继续注入局麻药，否则应重新调整穿刺方向及部位。对照组：采用异感定位法，当病人诉说患肢出现触电感或麻木感后注入局麻药，肌间沟入路总量为25 ml，小儿总量为0.375%罗哌卡因0.5 ml/kg。术中如病人诉疼痛或患儿有明显肢动，则按需静脉追加氯胺酮。

1.5 观察项目及判断标准

以针刺法测定上肢的感觉阻滞范围、镇痛持续时间，以Bromage标准0～3级测定运动阻滞程度，肉眼观察并检查病人有无血管损伤、神经、气胸等并发症。

1.6 统计学分析方法

所得数据用平均值±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，P

2 结果

2组患者的年龄、体重、身高、手术持续时间等一般资料无显著性差异(P>0.05)，2组血流动力学变化无显著性差异(P>0.05)。副作用：实验组无血管神经损伤及气胸等发生；对照组有 58例刺入血管，经压迫后重新穿刺，有3例臂丛神经损伤，经治疗后未留下后遗症，气胸（X线示轻度）2例。两组间有显著性差异(P

30 min后感觉阻滞范围2组对尺神经、正中神经、前臂内侧皮神经和肌皮神经阻滞的有效例数有显著性差异（P

3 讨论

对于意识不清或不合作的病人以及解剖标志不清楚定位困难的病人采用异感定位法麻醉效果不能令人满意。自1912年临床首次出现周围神经刺激器发展至今已开始使用手提式的仪器及绝缘穿刺针[2]，这为周围神经刺激器的广泛普及铺平了道路，它是麻醉医师为提高臂丛神经阻滞的成功率，减少反复穿刺寻求异感可能带来的局部损伤及其他一些并发症的得力助手。国外有学者Fanelli等[3]使用神经刺激器行腋路和肌间沟臂丛阻滞，成功率分别达到93%和94%，国内马琳等[4]使用周围神经刺激器定位行腋路臂丛阻滞成功率为93%，较传统异感定位高30%，李师阳等[5]使用周围神经刺激器用于小儿臂丛神经阻滞的定位58例取得了良好效果，术中止痛完善。实践证明，周围神经刺激器能帮助麻醉医师准确定位，提高麻醉质量，尤其对肥胖、颈短及解剖标记不清楚、意识不清及不合作的病人能提高臂丛神经阻滞的成功率，减少并发症，减少氯胺酮用量及其引起的不良反应，术中及术后的过程更为平稳，患者及医护人员满意度明显提高，因而它是一种理想、安全、可靠的外周神经阻滞方法，周围神经刺激器是臂丛神经阻滞时安全有效的辅助仪器。实践证明，周围神经刺激器能帮助麻醉医生准确定位，提高神经阻滞成功率。值得注意的是，引起运动神经反应的刺激电流越小，穿刺针越接近神经丛，阻滞麻醉的效果也越佳，所以，如果效果不满意，应略调整针的深度、方向，直至位置满意。

[参考文献]

[1]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2000， 601-604.

[2]Koons RA.The use of the block-aid monitor and plastic intravenous cannulas for nerve blocks[J].Anesthesiology,1962,31:290.

[3]Fanelli G，Gasati A，Garancini P,et al.Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade:failure rate, patient acceptance and neurologic complications[J].Anaesth Analg,1999，88:847-852.

[4]马琳,王国林.外周神经刺激器定位在腋路臂丛神经阻滞的应用[J].临床麻醉学杂志,2002,127（18）：129.

[5]李师阳，肖全胜，郑清民，等.周围神经刺激器用于小儿臂丛神经阻滞的观察[J].临床麻醉学杂志,2001,17(6):302.

（收稿日期：2007-03-05）

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