早期步行锻炼治疗急性下肢深静脉血栓的临床研究

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【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)08－0074－02

下肢深静脉血栓是临床上常见的血管疾病，由于可导致肺梗塞这一严重并发症，国内学者大多主张早期卧床，罕见对早期步行锻炼治疗下肢深静脉血栓的临床报道。我院自2009年6月~2010年6月间共为15例下肢深静脉血栓患者提供早期步行锻炼治疗，现报道如下：

1 材料与方法

1.1 研究对象:2009年6月~2010年6月间，于我院住院治疗的下肢深静脉血栓患者（确诊方法为彩色多普勒超声检查）。有以下情况者不列入本次研究：1、既往有下肢深静脉血栓或肺梗塞病史者；2、病史超过15天者；3、双下肢深静脉血栓患者；4、ABI＜0.9；5、拒绝参加本次研究者。

1.2 研究方法: 根据是否接受早期步行锻炼分为2组。研究组：确诊后即刻给予低分子肝素，同时给予华法林，并监测凝血酶原时间至2~3之间后停用低分子肝素，并给予弹力袜，要求患者每天下地适当步行锻炼，不要求具体锻炼强度。对照组：给予低分子肝素及华法林，具体方法同研究组，不要求患者下地步行锻炼。

分别记录2组患者一般情况、临床症状及并发症发生情况。一般情况包括患者的性别、年龄及身体质量指数。临床症状包括患者入院第一天及第七天时的平均行走疼痛评分（采用疼痛目测评分法），患者入院第一天及第七天时的患侧与健侧小腿周径差（踝关节及小腿中段，cm）。并发症发生情况包括：患者入院第一天及第七天时的肺动脉CTA检查。对获得数据进行统计学分析（SPSS13.0, LEAD Technologies），p＜0.05认为存在统计学差异。

2 结果

共有32例患者入选本次研究，其中步行锻炼组15例，对照组17例。2组在一般情况上无统计学差异（详见表1）。

入院第一天时，研究组及对照组患者的平均行走疼痛评分分别为5.9±1.3及6.8±2.0，无明显统计学差异；入院第七天时，研究组及对照组患者的平均行走疼痛评分分别为1.0±0.8及4.1±2.1，p小于0.01。

2组患者的小腿周径差变化见表2，研究组小腿肿胀消退情况明显优于对照组（p小于0.01）。

入院第一天时，研究组和对照组均未发现肺梗塞，治疗期间无一例患者出现肺梗塞症状。入院第七天复查肺动脉CTA时，研究组和对照组各发现肺梗塞一例，2组对照无明显统计学差异。

3 讨论

下肢深静脉血栓是临床较为常见的下肢血管疾病，其主要并发症为肺梗塞及深静脉血栓后遗症国外学者提出，早期给予弹力袜治疗及运动锻炼可降低深静脉血栓后遗症的发生概率［1］。但国内未见早期步行锻炼治疗下肢深静脉血栓的有效性和安全性报道。

下肢深静脉血栓形成后，下肢静脉负荷增大而出现肢体肿胀，继而可因骨筋膜室内压力升高导致下肢疼痛。传统理论认为，卧床并抬高下肢可通过增加回心血流量从而减少下肢静脉负荷。但从我们的结果来看，接受早期步行锻炼治疗的患者，其第七天时的临床疼痛评分明显低于对照组，其下肢周径差的变化也较对照组更明显。我们考虑这主要是因为早期穿着弹力袜下地行走，可有效增强小腿肌泵功能，更有效的增加静脉回心血量，降低下肢骨筋膜室内压力。国外有学者报道［2］，给予下肢深静脉血栓患者小腿肌泵外压迫后淋巴回流量会减少，也从侧面说明了下肢深静脉血栓患者肌泵功能的重要性。

由于下肢深静脉内血栓可脱落导致肺梗塞，因此早期步行锻炼的安全性也是我们极为关注的。从我们的结果来看，虽然2组患者均未报告胸闷气急等肺梗塞症状，但是复查肺动脉CTA各发现一例肺梗塞，2组对比无明显统计学差异。这一结果与国外学者报道的类似［3］，我们考虑可能与以下因素有关：1、下肢深静脉血栓患者症状常晚于发病出现，因此临床所遇见的下肢深静脉血栓患者往往病程比主诉要长；2、由于下肢疼痛等不适，患者早期步行锻炼量有限，根据我们的观察，通常下肢深静脉血栓患者每天下地活动量少于1小时，且活动幅度明显小于正常人；3、可能与本次研究样本数较少有关。

米非司酮辅助MTX的保守治疗中没有发生严重肝功能、肾功能损害或骨髓抑制等副作用。保守治疗的成功率达到88%（22/25），子宫切除率为12%（3/25）。术后进行随访三个月至半年，22例治愈并保留子宫的患者，月经恢复正常（28d~50d），而且没有发生宫颈管粘连，超声复查，显示宫颈恢复正常。

3 讨论

宫颈妊娠是临床上比较罕见的异位妊娠，致病的原因到目前为止尚未明确。以往多采用子宫切除术治疗，此种治疗方法使年轻妇女失去了生育功能。但是随着医疗技术的发展，保守治疗逐渐取代子宫切除术，成功宫颈妊娠的主要治疗方法，该方法可以保留患者的子宫和生育功能，其成功的关键在于早期发现、早期治疗。有相关文献报道，米非司酮辅助MTX治疗宫颈妊娠的效果比单独MTX的治疗效果好，而且毒副作用小。米非司酮辅助MTX可以提高杀胚效果对和滋养细胞的毒性作用。另外，宫颈的胶原纤维非常丰富，而且肌层组织比较少，米非司酮可以降解宫颈的胶原纤维，从而使刮宫手术造成的创伤最小化，加上对滋养细胞的毒性作用，其双重效果使刮宫手术出血量减到最少。因此，采用米非司酮辅助MTX的保守性手术的联合治疗，取得了良好的治疗效果。

随着宫颈妊娠保守性治疗措施的逐渐成熟，刮宫术和吸宫术的单独应用日益减少，通常仅仅作为MTX保守治疗方案的辅助治疗措施，可以缩短疗程。MTX治疗后何时刮宫文献报道不一。我们常规采用药物保守治疗1疗程结束后，在B超监控下进行刮宫，以彻底清除胚胎组织，以防宫颈粘连。同时检测HCG或β-HCG水平恢复正常为止。

参考文献

［1］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2004：1450.

［2］ Soeki T，Tamura Y，Fukuda N，et al.Plasma plasminogen activator inhibitor-1 in patients with acute myocardial infarction［J］.Jpn CircJ，2000，64：547-553.

［3］ Vaughan DE，Lazos SA，Tong K.AngiotensinⅡregulates the expression of plasminogen activator-1 in cultured endothelial cells：a potential link between the rennin-angiotensin system and thrombosis［J］.J ClinInvest，1995，95：995-1001.

［4］ Witherow FN，Dawson P，Ludlam CA，et al.Marked bradykinin-induced tissue-type plasminogen activator release in patients with heart failure maintained on long-term angiotensin converting enzyme inhibitor therapy［J］.J Am Coll Cardiol，2002，40：961-966.

作者单位：637600 四川省仪陇县妇幼保健院