急腹痛分诊工作程序

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摘 要：急腹症的预诊分科是一个紧张而迅速的过程，要求护士在极短时间内作快速、准确的初步诊断，以取得抢救和治疗时机，并有条不紊地配合各科医生进行抢救工作，做好病情观察。

关键词：急腹痛 分诊

急腹症是急性腹痛疾病的总称，包括内科、外科和妇产科急腹症。它以发病急、变化快、病情重为其特征。急腹痛是急诊科常见疾病之一，分诊是否正确是关系到抢救能否成功的关键因素，因此急诊科护士必须掌握正确分诊工作程序，才能做到准确的分诊。[1]

1 急腹症的各科特点

1.1外科急腹症。起病急骤、腹痛明显，常伴有腹膜刺激征或并发体克。其腹痛大都是先出现或是最主要的症状，如有发热、呕吐等情况，常发生在腹痛之后。有时病情难以确定，但有急性腹膜炎体征时，应先由外科诊断、治疗。

1.2妇科急腹症。急性腹痛常伴阴道流血、白带增多或月经不正常等病情况，腹痛部位以盆腔为主。常见的有急性盆腔炎、宫外孕破裂等，前者常伴发热、白带增多，后者有停经史和阴道流血。

1.3内科急腹症。常以发热、腹泻、心悸等为先导及主要症状。而内儿科疾患所出现的腹痛，一般不是最突出或最早出现的症状，且腹痛一般较轻，痛点不固定，往往无腹膜刺激征，而且常伴有心肺系统的症状体征，腹痛在发热之后。

2 接诊与分科

2.1看：包括意识、面色、、姿势、尿量、皮肤有无出血点、瘀斑等。如患者是救护车送来的，意识不清，急性痛苦病容，表明病情较重。患者出现烦躁、面色苍白、出汗、皮肤湿冷、脉搏细弱，提示有休克的可能；腹痛时由于病理改变，患者可出现特有的姿势和，如急性心肌梗死患者腹痛时喜端坐位；消化性溃疡穿孔、尿路结石者腹痛时被迫采取屈膝侧卧位；急性腹膜炎者呈强迫仰卧位；一侧胸膜炎或大量胸腔积液者呈强迫侧卧位（卧向患侧）；胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛、肾绞痛常辗转反侧坐卧不宁。如有血尿，提示有泌尿系统疾病。此外，还要注意皮肤情况，如有黄疸，则提示有胆道梗阻的可能；如是过敏性紫瘢，在出现腹痛时，可同时出现皮肤瘀血及紫癜。

2.2问：

2.2.1.既往史 了解病人以往的病史及手术史有助腹痛的诊断。如反复发作的节律性上腹痛病史有助于消化性溃疡的诊断；胆石症、泌尿道结石史，有助于胆绞痛、肾绞痛的诊断。再如既往有冠心病史患者，出现上腹痛，则可能是急性心肌梗死的先兆。有腹部手术史的腹痛者，常要考虑粘连性肠梗阻的诊断。如右上腹痛者，已做胆囊切除术，即无需考虑胆囊炎。有胃十二指肠溃疡病史的病人突然剧痛，首先应想到溃疡穿孔。[2]

2.2.2.腹痛部位 一般来说腹痛的部位常与投影于该部位的腹腔脏器病变一致。中上腹部疼痛多为胃，十二指肠，胰腺的病变；右上腹疼痛多为肝、胆疾患；脐周疼痛多为阑尾，小肠病变；下腹或左下腹疼痛多为结肠疾病；下腹部疼痛多为膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂；全腹痛多为空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎。也有腹痛呈弥漫性与不定位性，如结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、结缔组织病等。

2.2.3.腹痛的性质与程度 胆石症、胆道蛔虫症有阵发性腹部绞痛。急性阑尾炎有转达移性右下腹持续痛。胆囊炎或尿路结石有放射性疼痛。外伤性肠穿孔有损伤病史。消化性溃疡常有慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛，如突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能并发急性穿孔；并发幽门梗阻者为胀痛，于呕吐后减轻或缓解。胆石症、泌尿道结石及肠梗阻的绞痛相当剧烈。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。肝癌疼痛多呈进行性锐痛。慢性肝炎与淤血性肝肿大（如右心衰竭、缩窄性心包炎）多为持续性胀痛。肠寄生虫病多呈隐痛或绞痛。肝、脾破裂，异位妊娠破裂可出现腹部剧烈绞痛或持续性疼痛。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹，提示为急性弥漫性腹膜炎。持续性腹痛或隐痛，通常是炎症或出血刺激腹膜的结果；肺炎、心肌梗死等可因病变刺激相应脊髓节段的传入神经纤维出现牵涉性腹痛。

2.2.4.诱发、加重或缓解腹痛的因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物史。急性胰腺炎发作前则常有暴饮暴食、酗酒史。肠扭转前常有饱食后剧烈活动。服碱性药缓解者，见于十二指肠溃疡。肠炎引起的腹痛常于排便后减轻，而肠梗阻腹痛于呕吐或排气后缓解。

2.2.5.腹痛的伴随症状 1伴寒战、高热：提示急性炎症，可见于急性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脏器脓肿等。2伴恶心呕吐：先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物中毒等；呕吐和腹痛同时出现者多见于急性胰腺炎、高位肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等；腹痛数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎。如呕吐咖啡样物的说明是上消化道出血，呕吐宿食者说明是幽门梗阻。3腹胀，排便排气改变：提示胃肠梗阻。4伴腹泻：提示为肠道炎症、吸收不良，亦见于慢性胰腺及肝脏疾病。5伴血便：急性者见于急性菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性结肠炎、过敏性紫癜等；慢性者可见于慢性菌痢、肠结核、结肠癌等；柏油样便提示上消化道病变；鲜血便提示下消化道病变。6伴反酸、嗳气：提示为慢性胃炎或消化性溃疡。

2.3查：在问诊的同时，应进行护理查体，首先准确快速地监测患者的体温、脉搏、吸呼、血压，以判断疾病的严重程度；然后重点进行腹部的查体。视：腹部外形和呼吸运动的变化及有无肠形及蠕动波。如肠梗阻可见全腹膨隆和相应的肠形及蠕动波，腹膜炎症可使呼吸运动减弱或消失。听：肠鸣音和振水音的改变。肠鸣音亢进多见于机械性肠梗阻，肠鸣音活跃多见于急性胃肠炎和胃肠道大出血，肠鸣音消失多见于麻痹性肠梗阻。当空腹或餐后6-8小时仍能闻及振水音，多见于幽门梗阻。扣：急性胃肠炎可在腹部扣诊时扣到鼓音明显，在肝脏扣诊时肝浊音界消失代之以鼓音；肾炎、肾结石者有肋脊角扣痛。触：触诊腹壁紧张度、压痛反跳痛等。板状腹多见于急性弥漫性腹膜炎，腹壁为揉面感多见于结核性腹膜炎或癌性腹膜炎。Murphy征阳性为胆囊病变的标志，McBurney点压痛为阑尾病变的标志。[3]

2.4分科：准确的分诊为医生的抢救和治疗赢得了宝贵的时间。

参考文献：

[1]杨雪芹.急腹症的分诊.河南医药信息.2002，07.

[2]曹伟新.外科护理学.2005，1：333.

[3]吕探云.健康评估.2004，7：73-79.