不稳定型踝部骨折的非手术治疗92例分析
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踝关节是人体负重最大的一关节，故也是最容易损伤的关节，该关节损伤在治疗上甚高，必须达到解剖复位，才能恢复良好的功能。笔者总结了我院自2004～2007年住院病人，均为采用手法复位，应用小夹板固定或U型石膏固定治疗不稳定型踝部骨折92例，疗效显著，现结合临床浅谈体会如下。
资料与方法
本组92例均为住院治疗的新鲜的双踝骨折、三踝骨折病例。男69例，女23例；年龄14～76岁；跌伤24例，扭伤32例，压伤11例，撞击伤25例。根据Lauge-Hauson分型法：Ⅱ度损伤36例，Ⅲ度损伤41例，Ⅳ度损伤15例；旋后外旋型36例，旋前外旋型29例，旋后内收型14例，旋前外展型13例，因垂直压缩型胫骨下端关节面破坏殆尽，单用手法多数是解决不了的，故此型骨折的治疗，本文不做统计和叙述。
治疗方法：①手法复位：整复前认真分析X线片及骨折发生的机理，明确骨折类型，青壮年患者一般不用麻醉，年老体弱患者在单纯硬膜外麻醉下整复，患者取仰卧位，患足至于床边，助手双手握住患者小腿上段以固定，术者站于患侧，一手握患者足尖，一手握足跟顺势牵引，然后慢慢改变方向直至与原骨折类型相反方向牵引下，做患足背伸跖屈活动，以矫正翻转和旋转移位，合并距骨脱位者用推压法矫正，合并下胫腓分离反复扣挤下胫腓关节，直至踝穴恢复正常。②固定方法：均采用超踝关节塑型夹板固定或U型石膏托固定，骨折整复后固定于原骨折类型相反位置2～3周，然后改为中立位2～3周，骨折达到临床愈合后去除外固定。③练功方法：主张早期练功，如固定当日即鼓励患者做踝关节的背伸和跖屈活动，随着时间的延长逐渐加大活动量，解除外固定后，指导局部按摩及舒筋活络活动并配合中药熏洗，促进患处功能早日恢复。
疗效评价标准：①优良：踝关节功能正常，无疼痛，X线片显示踝穴正常。②可：踝关节功能接近正常，行远路时踝关节轻度肿痛，X线片显示踝穴间隙有增宽，有轻度的创伤性关节炎。③差：踝关节有明显负重性疼痛，行走不稳，关节肿胀，X线片显示踝穴间隙明显增宽。
结 果
优良81例（88%），可8例（8．7%），差3例（3．3%）。其中2例后来手术，另例不同意手术转院。随访2个月～4年，平均2．3年，得到随访76例。
讨 论
对于踝关节不稳定型骨折的含义，Neel指出：踝穴由内踝、外踝、后踝和内侧、外侧及下胫腓韧带，组成一个完整的环，由于外力作用引起距骨异常的活动，使这个环遭到破坏，当环在一处破坏时距骨只发生倾斜而不发生脱位，被认为是稳定的，如果环两处以上破坏距骨可发生脱位，被认为是不稳定的，本组病例均符合不稳定型骨折的特征。
良好的外固定是维持复位的关键，我们所用的超踝塑性夹板或U型石膏托，符合踝部生理形态，对踝部的侧方移位和旋转移位有较强的控制力，并有利于关节的早期活动，从而缩短了功能恢复时间。
我们认为对于后踝小的撕脱骨折，不必强求复位，对远期踝关节功能无大影响，对伴有后踝骨折骨折片超过关节面20%以上的踝关节损伤，只要内外踝得到良好的复位和固定，后踝骨折也能得到满意的复位。
在功能恢复方面，只要复位良好，其功能只会越来越好，不会因时间的延长而变坏，功能的好坏，与损伤的轻重和复位好坏有关，即原损伤轻和复位好治疗效果就好，损伤重和复位好治疗效果也会很好，也就是说不论损伤轻重如果复位不好，治疗效果就会不好，同时也和患者练功早晚有关系的。