脑损伤植物状态患者出现尿液浑浊伴脓尿时进行抗菌治疗的疗效观察
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摘 要 目的：探讨脑损伤植物状态患者出现尿液浑浊，尿检提示脓尿时进行抗菌治疗的疗效。方法：回顾分析19例脑损伤植物状态患者30份尿液浑浊标本，尿检结果均提示脓尿。其中治疗组18份标本接受了抗菌治疗，对照组12份未接受抗菌治疗。结果：治疗组在使用抗菌治疗后脓尿转阴率72.2%，对照组41.7%，两者相比差异具有显著性（P0.05）。治疗组出现症状性尿路感染的比例22.2%，对照组25%，两组相比差异不具有统计学意义（P>0.05）。结论：脑损伤植物状态患者出现尿液浑浊伴脓尿时采取抗菌治疗可在短期内使脓尿好转，但复发率与症状性尿路感染的发生率与不采取抗菌治疗时类似，故采取抗菌治疗无显著益处。
关键词 脑损伤 植物状态 脓尿 抗菌治疗
菌尿是脑损伤植物状态患者常见的并发症。脑损伤植物状态患者的膀胱控制失去高位中枢的控制，可归为神经源性膀胱。尿路感染在脑损伤患者中非常常见，很多患者是无症状带菌状态，且菌群谱系广泛[1]。脊髓损伤导致的神经源性膀胱的无症状菌尿无需抗菌治疗，这点已达成共识[2，3]。但无症状菌尿的标准争议颇多，到底是菌尿还是感染尚无明确界定标准。有人认为在患者可用发热或不发热来区分是否是症状性[4]。也有观点认为，由于神经损伤的主观感受消失，下尿道感染常表现为尿浑浊、有异味，腹部和下肢痉挛加重等[5]。患者在无发热的情况下，若出现上述表现应鉴定为无症状菌尿还是尿路感染尚无定论。有研究表明脊髓损伤患者出现尿液浑浊伴脓尿时采取抗菌治疗可在短期内使脓尿好转，但复发率与症状性尿路感染的发生率与不采取抗菌治疗时类似，故采取抗菌治疗无显著益。但是未见到对脑损伤后植物状态患者的相关研究。本研究对脑损伤后植物状态患者的尿液出现浑浊，但无发热、尿频，且不伴有其他症状的患者采取的处理措施进行了回顾分析。
资料与方法
2009年7月～2012年12月收治脑损伤植物状态患者19例，30份尿液浑浊标本，均符合下述入选标准。其中男13例，女6例。其中脑外伤3例，脑出血5例，脑梗死11例；年龄22～79岁，平均58.6±21.5岁。
入选标准：①脑外伤、脑血管意外（出血或梗死）后所致的植物状态患者，GCS评分≤6分。②已拔除导尿管，采取或不采取清洁导尿。③出现尿液浑浊，查尿常规提示白细胞阳性，但无发热尿频症状。④同一个患者若多次出现尿液浑浊，则两次之间必须至少有一次尿常规正常且间隔时间3个月以上。
治疗方法：①对照组：在原有处理措施（如清洁导尿）的基础上适量增加饮水量、若尿液明显浑浊或可见絮状物时采取氯化钠注射液500ml进行膀胱冲洗，1次/日。②治疗组：在对照组的基础上加用抗生素口服或静滴治疗。
数据收集：①记录两组在采取处理措施起的1个月内尿色转清且尿常规白细胞转阴的例数，转阴者在之后的1个月内再次出现尿浑浊伴脓尿的例数。②在采取处理措施起的3个月内两组出现症状性尿路感染的例数。③中段尿培养的各种细菌及其所占的比例。
统计学处理：数据以X2表示，采用X2检验，P
结 果
使用抗菌治疗脓尿可以使脓尿在短期内好转，与对照组相比差异具有显著性（P0.05）。治疗组出现症状性尿路感染的比例22.2%，对照组25%，两组相比差异不具有统计学意义（P>0.05）。见表1～3。
共计30份中段尿培养阳性标本，各种细菌及所占比例数，见表4。
讨 论
本研究纳入的脑损伤患者包括脑外伤、脑血管意外（出血或梗死）后所致的植物状态患者。神经源性膀胱患者的尿路感染被认为是复杂性尿路感染。有关神经源性膀胱疾病适用的尿路感染术语包括：无症状菌尿（指菌尿没有临床症状，无或合并有脓尿。脓尿指尿常规白细胞阳性），尿路感染（微生物入侵泌尿道的任何组织从而引起症状）。
美国感染性疾病学会（IDSA）于2005年发表了各种不同人群无症状菌尿的筛选和治疗原则。原则建议脊髓损伤患者无需进行无症状菌尿的筛选及治疗。仅在菌尿出现症状或慢性尿路感染出现症状加重时推荐使用抗生素。但尿浑浊、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁及潴留等是否能称为“症状”，目尚无文献给出相关结论。
文回顾分析19例脑外伤后植物状态出现尿液浑浊患者，分别采取抗菌治疗和非抗菌治疗的方案，发现短期之内抗菌治疗确实可以使尿色转清，脓尿治愈，与不采取抗菌治疗组相比有显著差异。但停用抗生素后脓尿复发率较高（77.8%），稍高于对照组，但差异无统计学意义。且两组症状性尿路感染的发生率类似。由于患者住院周期长期不一，尿培养间期及次数不尽相同，且尿培养细菌多变，故未进行耐药性的分析。但治疗组中有1例住院时间长达2年的患者，出现脓尿时反复进行抗感染治疗，最后细菌耐药性明显增加，并出现肾脏积水、小膀胱等并发症。
早期脑损伤患者尿培养主要菌群为绿脓杆菌，而本研究中纳入的脑损伤慢性期患者尿液培养显示，尿感菌群主要为大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌，而绿脓杆菌占第三位，这可能可研究纳入的患者处于不同疾病时期有关。但相比普通人群来说，这两种细菌发病率偏低，而铜绿单胞菌、变形杆菌属、沙雷氏菌属、不动杆菌、肠球菌及其他混合菌株发病率较普通人群增加，更易产生耐药性[6～8]。有学者认为，对神经源性膀胱患者进行长期的尿培养是没有意义的，因为菌群经常会出现变化。对于脑损伤患者是否也会出现类似结论，目前还没有相关研究。本研究19例入选患者中，有5例培养出1～2种细菌，14人培养出3种以上细菌，符合上述观点。
本研究表明，脑损伤患者出现尿液浑浊伴脓尿时采取抗菌治疗可在短期内使脓尿好转，但复发率与症状性尿路感染的发生率与不采取抗菌治疗时类似，故脑损伤患者出现尿液浑浊伴脓尿时进行抗菌治疗并无显著益处。但本研究为回顾性研究，样本量偏小，在长期不利后果方面未能提出相关证据，期待今后的研0究可以弥补该不足。
参考文献
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