自然分娩后急性子宫内翻一例

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1 典型病例

患者，女，23岁，于1小时前G1P0孕40周阴道分娩一足月女婴，体重3000g，产后胎盘尚未剥离情况下，助产士牵拉脐带并徒手剥离胎盘，胎盘剥离后，患者自觉腹痛加剧，见阴道出血较多，探查见子宫内膜暴露于阴道内，出血较多，考虑急性子宫内翻，行经阴道徒手复位术，因宫颈环较紧，且阴道大量出血，复位失败，予阴道填塞无菌纱布压迫止血后急诊转入我院。入院时患者表情淡漠，重度贫血貌，查体：T：36.0℃ P：110次/分 R：30次/分 Bp：90/50mmHg，急查血常规：红细胞2.10×10*12/L，血红蛋白64.2g/L，白细胞22.24×10*9/L，中性粒细胞百分比92.3。立即予开放静脉通道，快速补液，同时紧急合血、输血1200ml，转入手术室，全麻下自阴道取出三块血性纱布，见阴道内大量血凝块，子宫内膜暴露于阴道内，有持续性出血。遂予子宫复位还纳术。术后转入重症监护室，予抗炎、补液、输血、促宫缩治疗，密切观察生命体征及出入量，术后恢复良好，5天后痊愈出院。

2 讨论

子宫内翻极为少见，是分娩期严重并发症之一，如处理不及时，可因出血、休克导致产妇在短时间内死亡[1]。子宫内翻主要发生于第三产程，是由于产程处理不当造成的严重并发症，Tom Witteveen等[2]报道子宫内翻发生率约为1：20000次经阴道分娩。其病因为在产后子宫壁松弛，宫颈扩张的情况下，助产者用力压迫子宫底，或于胎盘未剥离时过度牵拉脐带或强行剥离胎盘，亦偶因脐带短，胎儿娩出时脐带受到过度牵拉所致。本例患者主要由于过度牵拉脐带及强行剥离胎盘所致。子宫内翻根据内翻程度分为不完全性子宫内翻、完全性子宫内翻及内翻子宫脱垂，根据发生时间分为急性子宫内翻、亚急性子宫内翻及慢性子宫内翻，本例患者属于急性完全性子宫内翻。对于急性完全性子宫内翻，及时发现并积极有效的抢救是关键，休克与失血量往往不成比例，有研究表明[3]，大多数急性子宫内翻休克原因低血流量占69%，神经性原因占13%。一旦确诊子宫内翻，必须分秒必争，果断处理，首先，抗休克及对症治疗，抗休克的同时积极复位，除休克严重者一般不宜等待，复位越早，效果越好。复位分为手法复位与手术复位，对于复位不成功，子宫内翻时间长，子宫严重感染及坏死，入院前出血多，并发了Sheehan综合征的患者，切除子宫也是一种挽救生命的有效方法。

正确处理第三产程是预防子宫内翻的关键[4]，胎盘尚未剥离时，不要用力挤压子宫底或过度牵拉脐带，行人工剥离胎盘时，应固定子宫，避免牵动子宫壁。尤其对妊娠过度膨大的子宫如：多胎妊娠、羊水过多、巨大儿及子宫发育不良的产妇，更应预防子宫内翻的发生。一旦发生子宫内翻，应根据子宫内翻发生的缓急、内翻的程度、有无感染、患者的年龄及生育要求等采取紧急或稍缓的处理措施。

子宫内翻虽属少见病例，但病情危急，严重威胁产妇生命，关键在于预防，正确处理第三产程，减少子宫内翻的发生，是产科工作者一项重要任务。

参考文献：

[1] Tank P D， Mayadeo N M， Nandanwar Y S. Pregnancy outcome after operative correction of puerperal uterine inversion[J]. Arch Gynecol Obstet， 2004，269（3）：214-216.

[2] Witteveen T， VAN Stralen G， Zwart J， et al. Puerperal uterine inversion in the Netherlands： a nationwide cohort study[J]. Acta Obstet Gynecol Scand， 2012.

[3] Hussain M， Jabeen T， Liaquat N， et al. Acute puerperal uterine inversion[J]. J Coll Physicians Surg Pak， 2004，14（4）：215-217.

[4] You W B， Zahn C M. Postpartum hemorrhage： abnormally adherent placenta， uterine inversion， and puerperal hematomas[J]. Clin Obstet Gynecol， 2006，49（1）：184-197.